沃森医学

指南 | 欧洲卒中组织脑静脉血栓形成诊断和治疗指南

分类:
沃森医学
作者:
H
来源:
精神康复
2019/04/19 09:25

       目前的脑静脉血栓形成(cerebral venous thrombosis,CVT)诊断和管理指南由2010年欧洲神经病学联盟和2011年美国心脏学会和美国卒中学会制定。上述指南依据传统方法,结合具有科学证据的综述和专家意见,然后用矩阵模型结合推荐意见分类和关于证据分级系统,对证据和推荐意见进行分类。2010至2011年以来,CVT的诊断和管理已经在多方面积累了新的证据。笔者的目的是用更加清晰和循证的方法,对欧洲神经病学联盟的前版指南进行修订。为达到该目的,已发表的CVT指南是依据推荐分级、评估、开发和评价系统制定的,并且遵循欧洲卒中组织的标准操作流程。

 

专家小组选择与诊断和治疗相关的主题,用于评价推荐意见。提出和同意以患者为中心的结果,然后将结果的重要性按照1-9分评价。根据投票,这些结果被分为极其重要、重要以及重要性有限。

 

对于每一个主题,专家小组提出一个或多个PICO[patient(患者)、intervention(干预)、comparator(比较)、outcome(结果)]问题,然后按照预先制定的检索策略,对每一个PICO问题的文献进行系统评价,确定相关研究,评价这些研究是否合格,并提取出PICO问题的相关数据。每一个PICO问题的证据经过评估后,被分为高质量、中等质量、低质量和极低质量。推荐分为支持或反对该干预,并且按照强推荐或弱推荐对推荐力度进行分级。若证据缺乏不足以进行推荐时,为了避免推荐意见的不确定性,专家组决定尽量不制定建议。专家组推荐意见的制定过程中考虑了包括患者、医疗专业人员、第三方付款人员和政策制定者在内的所有相关者的利益,这样可以保证推荐意见在一定时间段内的可操作性,减少操作变异。在一些特定的程序和治疗中也允许患者参与。不除外少数正在进行的研究会在短时间内为少数PICO问题提供大量新的证据。对于少部分不能进行推荐的PICO问题,仅撰写了最佳的实践要点,而未进行分级。方法和结果的完整描述和完整的参考文献参见本指南的扩展版。

 

1

诊断推荐的结果

 

1.1 神经影像

1.1.1 PICO问题1对怀疑CVT的患者,MR静脉成像(magnetic resonance venography,MRV)是否能够代替DSA用于CVT的诊断?

 

6项关于MRV与DSA对比的研究显示,两者有良好的诊断一致性。MRV能够可靠地显示DSA所示的颅内大静脉和静脉窦。一项纳入少量患者的研究显示,DSA能够较MRV更好地显示小皮质升静脉和皮质下深静脉的状态。一项纳入20例CVT患者(均有DSA资料)的研究结果表明,MRI和MRV相结合可以诊断所有CVT。与DSA诊断技术具有高度一致性,κ值为0.95。

 

由于所有研究为具有高偏倚风险的观察性研究,该证据被评估为极低质量。

 

推荐对于怀疑CVT的患者,建议MRV可以作为DSA的一种替代诊断技术。证据质量:极低;推荐强度:弱

 

1.1.2 PICO问题2对于怀疑CVT的患者,CT静脉成像(computed tomographic venography,CTV)是否能够代替DSA用于CVT的诊断?

 

仅有2项研究评价了这一问题。在一项包含25例患者的研究中,CTV能够高度敏感地显示DSA所示的颅内静脉循环。在一项针对年轻或不伴有高血压的急性自发性颅内出血患者的研究中,有7例(6%)患有CVT,患者均接受CTA和CTV检查,并且第2天进行了DSA检查,结果显示,CTA和CTV可以诊断出所有的CVT。

 

由于上述研究是具有高偏倚风险的观察性研究,该证据被评估为极低质量。

 

推荐对于怀疑CVT的患者,建议CTV可以作为DSA的一种替代诊断技术。证据质量:极低;推荐强度:弱

 

1.1.3 PICO问题3对于怀疑CVT的患者,CTV是否能够代替MRI和MRA用于CVT的诊断?

 

3项研究共纳入85例怀疑CVT患者,对比了CTV与MRV的结果显示,CTV诊断出45例患者,MRV诊断出43例患者。CTV比MRV更容易并且更多地显示出慢血流的静脉窦和脑小静脉。另外两项研究对比了多排螺旋CTA与MRI和MRV用于CVT的诊断。CTV的优势在于有更快的图像采集速度,且可用于体内有起搏器和磁性金属置入的患者,其劣势是具有电离辐射及需静脉注射对比剂。CTV诊断CVT的精确度与MRV相当。MRI的优势在于可直接显示血栓本身且能够更加敏感地检测到脑实质病变。

 

由于以上所有研究是具有高偏倚风险的观察性研究,该证据被评估为极低质量。

 

推荐对于怀疑CVT的患者,建议CTV可以作为MRV的一种替代诊断技术。证据质量:极低;推荐强度:弱

 

1.2 D-二聚体

PICO问题:对于怀疑CVT的患者,是否应该在神经影像学诊断CVT之前进行D-二聚体的检测?

 

近期的一项纳入了14项研究共363例确诊CVT患者的Meta分析结果表明,其中325例患者的D-二聚体水平升高,加权平均敏感度(weighted mean sensitivity,WMS)为89.1%(95% CI: 84.8-92.8,I2=30%;范围为60.0-100.0)。此外,在92例症状持续时间长的患者中,80例出现了D-二聚体水平升高(WMS=83.1%; 95% CI:70.4-92.8); 62例仅有孤立头痛症状的患者中,50例出现了D-二聚体水平升高(WMS=81.6%;95%CI:65.7-93.3);74例单一静脉窦受累的患者中,64例出现了D-二聚体水平升高(WMS=84.1%;95% CI:75.3-91.3)。该Meta分析的其中7项研究提供了155例CTV确诊和771例CTV排除诊断患者的数据,在确诊的155例患者中,145例出现了D-二聚体水平升高(95%CI:87.5-97.1;范围:83.3-100.0);在排除诊断的771例患者中,692例D-二聚体水平正常(二分类WMS=89.7%;95%CI:86.5-92.2;范围:83.1-100.0)。

 

在4项研究中,有2项研究显示患者症状持续时间长与D-二聚体假阴性显著相关,2项研究显示孤立性头痛的临床表现与D-二聚体假阴性显著相关。应用受试者工作特征曲线对D-二聚体诊断疑似CVT的准确性进行评价,结果显示其合并阳性似然比为9.1(95%CI:6.8-12.2),合并阴性似然比为0.07(95%CI:0-0.14)。

 

由于以上所有研究是具有高偏倚风险的观察性研究,该证据被评估为低质量。

 

推荐除了仅表现为孤立性头痛和症状持续时间过长(如>1周)的患者外,建议在进行神经影像学检查前,检测D-二聚体水平以利于疑似CVT的诊断。证据质量:低;推荐强度:弱

 

1.3 筛查血栓形成倾向

PICO问题:关于CVT患者的诊断,筛查血栓形成倾向能否预防静脉血栓复发,降低病死率和改善功能预后?

 

目前尚无研究将筛查血栓形成倾向与未筛查血栓形成倾向进行对比。4项研究探讨了具有血栓形成倾向患者的脑静脉血栓复发危险因素,这些研究样本量在145-706例,结论有较大差异。两项研究表明,血栓形成倾向与脑静脉血栓复发无关;另两项研究表明,血栓形成倾向增加了脑静脉血栓复发风险。尚无研究探讨血栓形成倾向的检测与病死率间的关系。3项研究表明,具有血栓形成倾向的患者功能预后更差且后期的癫痫发生风险增加。

 

由于以上所有研究是具有高偏倚风险的观察性研究,该证据被评估为极低质量。

 

推荐对于CVT的患者,不建议通过筛查血栓形成倾向来降低病死率、改善功能预后或预防静脉血栓复发。证据质量:极低;推荐强度:弱

 

药品临床试验规范要点对于怀疑有血栓形成高风险的患者[如个人和(或)家族有静脉血栓病史、年轻患者、不伴有短暂性或持续性危险因素],可以通过筛查血栓形成倾向来预防静脉血栓事件的复发。

 

1.4 恶性肿瘤筛查

PICO问题筛查隐匿性恶性肿瘤(包括血液肿瘤)是否能够改善CVT患者的预后?

 

11项纳入了1780例患者的研究结果表明,恶性肿瘤是CVT的危险因素,其中99例(5.6%)患者患有恶性肿瘤。尚无研究报道隐匿性肿瘤的系统筛查。13项研究报道了1984例自发性CVT患者,其中294例(14.8%)患者未发现发病诱因。尚无数据探讨对CVT患者隐匿性恶性肿瘤的筛查及其可能的作用。

 

由于以上所有研究是具有高偏倚风险的观察性研究,该证据被评估为极低质量。

 

推荐对于CVT的患者,不建议通过常规筛查恶性肿瘤来改善功能预后。证据质量:极低;推荐强度:弱

 

2
治疗结果的推荐

 

2.1 抗血栓治疗

2.1.1 PICO问题———急性抗凝治疗对于急性CVT患者,抗凝治疗能否较不抗凝改善患者的临床预后?

 

两项随机试验(也包含于近期更新的一项Meta分析中)纳入了79例成年CVT患者,结果表明,应用肝素(普通肝素或低分子肝素)抗凝治疗降低了不良预后,但差异无统计学意义(死亡或不良预后的RR值为0.46,95% CI:0.16-1.31;死亡的RR值为0.33,95% CI:0.08-1.21)。经过随机分组,安慰剂组3例患者新发颅内出血,其中1例死亡,2例患者基线无颅内出血。肝素治疗组的1例患者发生了严重的颅外出血(RR=2.90,95%CI:0.12-68.50)。

 

由于以上随机对照试验具有中度的偏倚风险,这些证据被定义为中等质量。

 

推荐应用治疗剂量的肝素治疗成人急性CVT患者。这条推荐同样适用于基线伴有颅内出血的患者。证据质量:中等;推荐强度:强

 

2.1.2 PICO问题———急性CVT中的肝素类型对于急性CVT患者,低分子肝素是否比普通肝素更好地改善患者的临床预后?

 

一项纳入66例成人CVT患者的随机试验对比了低分子肝素与普通肝素治疗效果。普通肝素组的32例患者中,6例(19%)在住院期间死亡;低分子肝素组的34例患者中,无一例死亡(低分子肝素组比普通肝素组:RR=0.0730,95% CI:0.0043-1.2400)。低分子肝素组的患者3个月后完全恢复的比例更高(RR=1.37,95% CI:1.02-1.83)。普通肝素组的患者中,3例发生了严重的出血并发症(均为颅外),低分子肝素组患者未出现严重出血并发症(RR=0.1300,95% CI:0.0072-2.5100)。该项研究也存在研究方法上的一些缺陷。一项非随机对照研究也表明,低分子肝素抗凝较普通肝素抗凝的预后更好(死亡或不良预后的校正OR值为0.42,95% CI:0.18-1.00),新发颅内出血更少(校正OR=0.29,95%CI:0.07-1.30)。由于以上随机研究和观察研究有高偏倚风险,该证据被评估为低质量。

 

推荐应用低分子肝素代替普通肝素治疗急性CVT患者。这条推荐不适用于对低分子肝素有禁忌证的患者(如肾功能不全)或需快速逆转抗凝作用的情况(如患者需要进行神经介入治疗)。证据质量:低;推荐强度:弱

 

2.1.3 PICO问题———急性CVT的溶栓和机械取栓治疗与抗凝治疗相比,溶栓治疗是否能够改善急性CVT患者的临床预后?

 

目前,仍无关于CVT溶栓治疗的随机对照试验发表。有一项正在进行的试验将具有高风险预后不良的成年CVT患者随机分配至血管内溶栓治疗组与对照组(译者注:2017年欧洲卒中大会上,该研究的结果已经公布,显示血管内治疗与单纯抗凝治疗相比,疗效差异无统计学意义)。目前已有许多CVT溶栓治疗的个案报道和病例系列研究。近期一项系统评价统计显示,其严重出血的发生率为9.8%(95%CI:5.3-15.6),症状性颅内出血发生率为7.6%,病死率为9.2%。另外一项系统评价纳入了185例患者,结果表明机械碎栓术的平均再通率(部分或完全再通)为95%。

 

由于以上所有研究是具有高偏倚风险的观察性研究,该证据被评估为低质量。急性CVT风险评分<3或不伴有昏迷、精神状态改变、深静脉血栓形成、颅内出血患者不良预后的风险很低。因此,这部分患者不适合进行过度干预或有潜在风险的治疗,如溶栓。并且,正在进行的CVT溶栓或抗凝治疗的随机试验也将低风险的患者排除在外。

 

推荐无法对CVT的溶栓治疗作出推荐。证据质量:极低;推荐强度:不确定

 

药品临床试验规范要点不推荐对不良预后风险低的急性CVT患者采用溶栓治疗。

 

2.1.4 抗凝的持续时间PICO问题1对于CVT患者来说,长期(≥6个月)的抗凝治疗能否较短期(<6个月)抗凝治疗改善患者预后?PICO问题2,与短期抗凝治疗相比,长期的抗凝治疗能否降低静脉血栓复发的风险?

 

目前仍无随机对照研究、前瞻性对照研究或病例对照研究评价口服抗凝药物预防CVT和其他静脉血栓形成复发的最佳持续时间。一项纳入了706例患者、平均随访了40个月的回顾性研究显示,在终止抗凝治疗后,4.4%的CVT患者和6.5%的颅外静脉血栓形成患者复发,总体复发率分别为23.6例/1000人年(95%CI:17.8-28.7)和35.1例/1000人年(95%CI:27.7-44.4)。在一项纳入了624例CVT患者的前瞻性队列研究中,2.2%的患者出现了CVT复发,4.3%的患者出现了其他静脉血栓形成,这些患者多数正在进行抗凝治疗(58.3%的其他静脉血栓形成患者和64.3%的CVT复发患者)。63%的静脉血栓形成发生在第1年。在另外一项队列研究中,145例患者终止抗凝治疗后随访,所有静脉血栓形成复发率为2.03例/100人年,CVT复发率为0.53例/100人年。因此,在正在进行的研究(延长急性CVT口服抗凝治疗时间的试验结果未知的情况下,建议对高复发风险仍不明确的患者进行限时的抗凝治疗(3-12个月)。

 

由于以上所有研究是具有高偏倚风险的观察性研究,该证据被评估为极低质量。

 

推荐建议CVT后应用口服抗凝药物(维生素K拮抗剂)3-12个月以预防CVT复发和其他静脉血栓栓塞事件。证据质量:极低;推荐强度:弱

 

药品临床试验规范要点静脉血栓复发的患者或具有高血栓形成倾向的患者可能需要长期的抗凝治疗。在这些情况下,建议依据特定的推荐来预防静脉血栓栓塞事件复发。

 

2.1.5 PICO问题———新型抗凝药物与传统抗凝药物(肝素和维生素K拮抗剂])相比,使用新型口服抗凝药物能否改善临床预后、降低严重出血并发症和减少血栓形成复发。

 

两个病例系列报道了对CVT患者支架置入给予新型口服抗凝药物(利伐沙班和达比加群)。所有患者在急性期接受了肝素治疗。无一例患者出现严重出血并发症或血栓形成复发。

 

由于以上所有研究是具有高偏倚风险的观察性研究,该证据被评估为极低质量。

 

推荐不推荐对CVT的患者直接应用新型口服抗凝药物(Xa因子或凝血酶抑制剂),尤其是在急性期。证据质量:极低;推荐强度:弱

 

2.2 颅内压增高的治疗

2.2.1 治疗性腰椎穿刺:PICO问题1当急性CVT患者伴有颅内压增高的症状或体征时,治疗性腰椎穿刺能否较标准治疗改善患者的预后?PICO问题2当急性CVT患者伴有颅内压增高的症状或体征时,治疗性腰椎穿刺能否改善头痛和视觉障碍?

 

尚未发现评价治疗性腰椎穿刺对CVT的预后、头痛或视觉障碍疗效的研究。一项前瞻性的研究中,表现为单纯颅内压增高的59例CVT患者中,有44例(75%)接受治疗性腰椎穿刺。总体结果提示有获益,但是这些数据不足以评价治疗性腰椎穿刺的疗效。在前瞻性的国际脑静脉和静脉窦血栓形成研究(international study on cerebral vein and dural sinus thrombosis)中,35.9%的患者接受了诊断性腰椎穿刺。腰椎穿刺与未腰椎穿刺的患者在“急性死亡”、“住院期间病情恶化”、“6个月死亡或预后不良”或“完全康复”等方面差异无统计学意义。另外,接受治疗性腰椎穿刺的患者与其他患者结局相似。

 

回答问题1和问题2关键结果的证据质量都极低。

 

推荐不建议对有颅内压增高症状的CVT患者通过治疗性腰椎穿刺改善预后。证据质量:极低;推荐强度:不确定

 

良好临床试验规范要点因为可能对视觉损害和(或)使头痛患者有潜在获益,当足够安全时,可以考虑对有颅内压增高症状的CVT患者进行治疗性腰椎穿刺。

 

2.2.2 乙酰唑胺和利尿剂PICO问题1当急性CVT患者伴有颅内压增高的症状或体征时,与标准治疗相比,碳酸酐酶抑制剂治疗能否改善预后?PICO问题2当急性CVT患者伴有颅内压增高的症状或体征时,碳酸酐酶抑制剂能否改善头痛和视觉障碍?

 

尚无随机对照研究评价碳酸酐酶抑制剂或利尿剂治疗对CVT患者预后的影响。仅有一项病例系列研究和一项非随机研究提供了有限的信息。尚无可靠的或无偏倚的数据评价碳酸酐酶抑制剂或利尿剂对CVT患者头痛和视觉损害的影响。

 

回答问题1关键结果的证据被评估为低质量,回答问题2关键结果的证据被评估为极低质量。

 

推荐不建议对急性CVT患者采用乙酰唑胺来预防死亡或改善功能预后。证据质量:低;推荐强度:弱。药品临床试验规范要点:如果足够安全时,当CVT所致的颅内压增高症状引起剧烈头痛或损害视力时,可以考虑采用乙酰唑胺

 

2.2.3 PICO问题———类固醇对于急性CVT患者合并颅内压增高的症状或体征时,类固醇治疗是否能较标准治疗改善预后?

 

仅有一项前瞻性非随机对照研究评价了类固醇对CVT的疗效。在这项研究中,使用类固醇或未使用类固醇患者的不良预后无显著差异。无脑实质病变的患者应用类固醇治疗后预后更差。当根据预后相关因素的数量对患者进行分层后,仍然未发现类固醇治疗与良好预后相关。一项系统评价评价了与白塞病相关的CVT患者,其中提供了治疗相关数据,>90%有白塞病的CVT患者接受了糖皮质激素治疗。有数个个案报道和一项研究[包括5例伴有系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)的CVT病例],并同时对另外5例已发表的病例进行回顾),报道了SLE合并CVT应用激素治疗效果,发现患者症状均有改善。欧洲抗风湿病联盟(the European League Against Rheumatism,EULAR)对白塞病管理的指南中,推荐用糖皮质激素治疗静脉窦血栓形成。

 

推荐不建议对急性CVT患者应用类固醇来预防死亡或改善功能预后。证据质量:极低;推荐强度:弱

 

建议对白塞病或其他炎性反应疾病(如SLE)合并急性CVT患者应用类固醇来改善功能预后。证据质量:极低;推荐强度:弱。

 

2.2.4 分流(脑室-外引流、脑室-腹腔分流术、脑室-心房分流术、脑室-颈静脉分流术)PICO问题1对于即将发生脑疝且伴有脑实质病变的急性或近期CVT患者,分流(不包括其他外科治疗)是否能够较标准治疗改善患者预后?PICO问题2对于合并脑积水的急性或近期CVT患者,分流(不包括其他外科治疗)是否能够较标准治疗改善患者预后?

 

除了一些后颅窝占位或脑室内出血的患者,CVT极少引起脑积水。由于丘脑水肿和CVT并发的半球病变,在脑深静脉血栓形成的患者中可观察到对侧轻度的脑室扩大。一项系统评价分析发现,仅15例CVT患者进行了分流治疗。这些患者病死率为22.2%,死亡或残疾率为55.6%,重度残疾发生率为16.7%。3例有高颅压但无脑实质病变的患者接受了脑室-腹腔分流术治疗并获得了良好预后。在近期一项包含了14例合并急性脑积水的CVT患者的报道中,仅有1例患者进行了分流,并最终死亡。

 

由于以上所有研究是具有高偏倚风险的观察性研究,该证据被评估为极低质量。考虑到目前缺乏证据评价分流治疗急性脑积水的疗效,同时考虑到其安全性问题和分流可能会挽救生命,故不对急性脑积水分流治疗作出推荐。

 

推荐对于合并脑实质病变且即将发生脑疝的急性CVT患者,不建议常规使用分流(不包括其他外科治疗)以预防死亡的发生。证据质量:极低;推荐强度:弱

 

对于急性或近期CVT合并脑积水的患者,不能对采用分流术以预防死亡和改善预后作出推荐。证据质量:极低;推荐强度:不确定。

 

2.2.5 PICO问题———颅脑减压术与标准治疗相比,减压术(去骨瓣减压术或血肿清除术)是否能够改善即将发生脑疝且伴有脑实质病变的CVT患者的预后?

 

无随机对照研究,但是有数项病例系列研究、两项系统评价、两项非随机对照研究,对比了减压术与非手术治疗。接受减压术(去骨瓣减压或血肿清除术)治疗患者的病死率为18.5%,死亡或残疾的发生率为32.2%,重度残疾的发生率仅为3.4%,完全康复率为30.7%。尽管病例数不多,两项非随机对照研究结果证实减压术可预防死亡且不增加重度残疾的发生率。

 

尽管减压术用于CVT的证据质量低,共识小组基于以下判断作出了强推荐:(1)尽管目前的证据质量低,但是由于伦理学和可行性原因不可能开展随机对照研究,有意向前瞻性多中心注册研究正在进行;(2)平衡获益和风险:手术可以挽救生命和带来良好预后,同时极少数患者留下重度残疾;(3)手术价值和选择:静脉血栓形成患者年轻,手术后患者很少留下重度残疾。

 

推荐推荐对即将发生脑疝且伴有脑实质病变的急性CVT患者进行减压手术。证据质量:极低;推荐强度:强

 

2.3 症状的治疗预防痫性发作和抗癫痫药物

PICO问题1与不抗癫痫治疗相比,抗癫痫治疗能否改善急性或近期CVT患者的预后?PICO问题2与不抗癫痫治疗相比,抗癫痫治疗能否预防急性或近期CVT患者的痫性发作?

 

一项Cochrane系统评价显示,抗癫痫药物用于CVT后癫痫发作的一级和二级预防尚缺乏证据。有研究表明,癫痫与急性死亡相关,但是这种关系并不常被报道。无研究报道抗癫痫治疗与功能预后的关系。在预防痫性发作方面,一项研究表明,幕上病变合并痫性发作的患者,抗癫痫治疗后早期痫性发作风险降低(OR=0.006;95%CI:0.001-0.050)。一些研究表明幕上病变是痫性发作的预测因素。

 

痫性发作在CVT中常见且可能引起早期死亡,这是将推荐意见从不确定提升至弱推荐的原因。

 

考虑到长期应用抗癫痫药物的安全性问题,未对预防CVT后的远期痫性发作进行推荐。

 

推荐建议对合并幕上病变和痫性发作的急性CVT患者应用抗癫痫药物,以预防早期痫性发作的复发。证据质量:低;推荐强度:弱

 

对预防远期痫性发作无推荐。证据质量:极低;推荐强度:不确定。

 

2.4 CVT后的妊娠和避孕

2.4.1 PICO问题———妊娠期CVT对妊娠期和产褥期妇女,抗凝治疗是否能够改善预后且不对母亲和胎儿带来重大风险?

 

一项在印度进行的研究报道了在同一时期内73例皮下应用肝素治疗的产褥期CVT妇女和77例未接受肝素治疗的妇女。报道应用肝素治疗的产褥期患者预后更好(死亡患者:8∶19)且无新发出血(颅内出血或系统出血),但是由于患者数量少和证据质量低,该结果不能推广至其他患者。一项报道19例使用全量低分子肝素治疗的妊娠期CVT患者未发生出血并发症,也无婴儿死亡(分娩期和分娩后3个月)、新生儿出血或先天性畸形。另外一项回顾性研究报道15例产褥期CVT亚洲患者接受抗凝治疗后未发生产后出血。在CVT队列研究和系统评价中,患者也未发生与抗凝治疗有关的产后出血并发症(母亲或胎儿)。Misra等的抗凝治疗试验纳入了12例妊娠期CVT患者,其中2例应用低分子肝素患者发生了阴道出血,但是妊娠期和产褥期并未发生特殊的产科并发症。

 

推荐推荐对妊娠期和产褥期的急性CVT患者皮下注射低分子肝素治疗。证据质量:低;推荐强度:弱

 

2.4.2 PICO问题———CVT后的避孕药物应用既往有CVT的患者应用口服激素类避孕药是否增加CVT和其他静脉血栓形成的风险?

 

几项研究和近期的一项系统评价显示,口服避孕药增加了CVT的风险,其RR值为7.6。这种风险在原本有易栓症的患者中更高。激素(口服避孕药或妊娠)与CVT的关系较下肢静脉血栓形成更为密切。这种风险在新一代的避孕药中仍然存在。然而,目前缺乏使用持续时间的影响及仅使用含孕激素避孕药的数据。同时,未发现针对既往有CVT史的女性患者口服孕激素后静脉血栓形成风险的研究。就目前有限的数据而言,在首次CVT后,避免应用避孕药可能会减少静脉血栓复发的风险。

 

推荐应告知生育期女性和既往有CVT的女性口服避孕药的风险,并建议避免使用。证据质量:极低;推荐强度:弱

 

2.4.3 CVT后怀孕的安全性

2.4.3.1 PICO问题1既往有CVT的女性,若不将怀孕列为禁忌证是否会增加CVT或其他静脉血栓形成(上肢或下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、腹腔或盆腔静脉血栓)的风险和不良妊娠结局的风险?

 

由于伦理学原因,无随机对照研究回答这一问题,只能对妊娠女性进行妊娠结局的评估。因此,为了对将来的妊娠作出推荐,需回顾以下临床问题的证据:(1)既往有CVT的女性,妊娠相关的CVT复发或其他静脉血栓形成(上肢或下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、腹腔或盆腔静脉血栓)的风险是否增加?与既往无CVT人群相比,既往有CVT的患者将来发生CVT和其他静脉血栓形成的风险增加。一项针对已发表观察性研究的Meta分析纳入了217例妊娠女性,发现妊娠相关的静脉血栓形成绝对风险很低(每1000例妊娠女性中,有9例CVT和27例其他静脉血栓形成)。但结论与一般人群中的妊娠女性相比,CVT和其他静脉血栓形成复发的相对风险明显增高。(2)既往有CVT的女性不良妊娠结局风险是否增加?尽管不同研究间结论有显著差异,通常认为10%-15%的CVT妊娠妇女会发生自发性流产,既往的研究数据显示,自发性流产的发生率为20%。一项针对观察性研究的系统评价未观察到既往有CVT的女性患者自发性流产率增高(33/186,18%;95% CI:13-24)。

 

推荐对于既往有CVT病史的女性,建议告知其妊娠中的静脉血栓形成和流产的风险,且不能因为既往CVT的病史而禁止妊娠。证据质量:低;推荐强度:弱

 

2.4.3.2 PICO问题2对于既往有CVT病史的妊娠女性,预防性应用抗栓药物是否能够减少血栓栓塞时间或影响妊娠结局?

 

既往有CVT病史的妊娠女性预防性应用抗栓药物的数据主要来自于一些有严重方法学缺陷的小样本观察性研究。一项系统评价纳入了13项关于既往有CVT病史的妊娠女性应用抗栓药物预防静脉血栓形成(包括CVT复发和其他静脉血栓形成)的研究,结果发现1例CVT复发和3例静脉血栓形成。该1例CVT复发和2例静脉血栓形成患者未接受任何预防性抗栓治疗。考虑到直接证据的质量低,回顾了其他患者预防性应用抗栓药物相关效果的间接证据。既往一项Cochrane系统评价纳入了2项关于既往有非脑部静脉血栓形成病史的妊娠女性预防抗栓治疗的安全性和有效性的小样本随机对照研究,结果依然发现预防性抗栓治疗有获益趋势且未增加出血并发症。关于预防性抗栓治疗对妊娠结局的影响,一项系统评价显示,接受抗栓治疗的患者流产发生率更低(19%比11%)。

 

考虑到已有证据显示CVT妊娠妇女中静脉血栓形成特别是CVT复发的风险增加、接受抗栓治疗的自发性流产发生率低、其他患者群体抗栓治疗有效的间接证据,以及不可能用大型随机对照研究验证既往有CVT病史的妊娠女性抗栓治疗的疗效,笔者达成共识,将推荐的强度从不确定提升至弱。

 

推荐如果既往有CVT病史的女性无应用治疗剂量抗凝药物的禁忌,建议在妊娠期或产褥期预防性皮下注射低分子肝素。证据质量:极低;推荐强度:弱

 

 

3

 

讨论

 

3.1 指南的局限性

与其他相对罕见的疾病一样,支持CVT诊断和治疗管理的证据逐渐增加但仍然很少。在诊断方面,现有研究大多关注于诊断的准确度和预测价值。而进行一项诊断试验以及关于其对患者预后结果的相关信息却少之又少。在治疗方面,只有很少关于CVT的随机对照研究,且已有的随机对照研究多存在样本量小和其他的方法学问题。大多数证据只能从一些观察性研究中得来,而观察性研究评估干预效果时常存在偏倚(表S1)。近期的努力方向应该是提倡开展大型多中心的注册研究。

 

3.2 未来的方向

多中心的学术合作是提高对CVT认识的关键。单中心研究常存在检验功效不足和偏倚的问题,由于发病率极低,医药企业也不可能资助CVT的试验研究。在未来几年里,会有许多针对于若干不确定问题(例如碎栓术、直接口服抗凝药物、减压术、CVT后妊娠、口服抗凝治疗的持续时间)的观察性研究和治疗试验。这些研究可以为目前CVT的管理提供更高质量的证据。

 

限于版面,表 S1 和参考文献请参见原文:Ferro JM, Bousser MG, Canhão P, Coutinho JM, Crassard I, Dentali F, di Minno M, Maino A, Martinelli I, Masuhr F, Aguiar de Sousa D, Stam J; European Stroke Organization.European Stroke Organization guideline for the diagnosis and treatment of cerebral venousthrombosis - endorsed by the European Academy of Neurology.Eur J Neurol. 2017 Oct;24(10):1203-1213. 

 

来源:中国脑血管病杂  2018年2月第15卷第2期

 

 

译者:吴川杰 张博维(首都医科大学宣武医院神经内科) 段建钢(首都医科大学宣武医院急诊科) 闫峰 吉训明(首都医科大学宣武医院神经外科

 

 

 
 
  • 联系电话:

    028-89547321

  • 邮箱:

    Jason@wosenhealth.com

  • 公司地址:

    成都市武侯区鹭岛路36号鹭岛国际广场

企业微信公众号

 

COPYRIGHT©成都沃森健康管理有限公司版权所有 蜀ICP备18024772号-1 网站建设:中企动力成都