沃森医学

青年缺血性卒中的病因和发病机
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发布时间:
2021-02-20 11:23
摘要:
青年卒中的年龄尚无统一标准,目前比较公认的为18~50岁,但也有部分研究的年龄下限在15~18岁之间,上限在45~65岁之间[1]。据统计,全世界每年有近200万青年人新发卒中事件,青年卒中的发病率上升显著,尤其是缺血性卒中,给家庭和社会造成巨大负担[1,2]。相较于老年人群,青年缺血性卒中的病因更加复杂多样,诊断更为困难。本文按照TOAST(Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment)[3]病因学分型标准,对近年来青年缺血性卒中常见病因和发病机制的进展情况做一综述,以期为临床防治工作提供参考。 1 大动脉粥样硬化(large artery atherosclerosis, LAA) LAA是青年缺血性卒中的主要原因,近期中国一项15~49岁缺血性卒中人群的大样本研究显示LAA占总体缺血性卒中的43.7%[4]。一项大型流行病学调查显示,传统LAA危险因素在年轻人中很普遍,在过去10年里,高血压(4%~11%)、高胆固醇血症(12%~21%)、糖尿病(4%~7%)、吸烟(5%~16%)和肥胖(4%~9%)的青年人群患病率明显增高,这也大大增高了LAA的早期发生率[1,5]。此外,有关青年LAA的新型危险因素也在不断被发现,为其发病机制研究及疾病防控提供了新方向。例如,重度抑郁症和双相障碍容易导致青年人罹患动脉粥样硬化和早期心血管病[6];睡眠时间不足6 h与达到7~8 h相比,40~54岁人群的LAA形成风险增高27%[7]。 除相关危险因素外,早发性LAA也存在遗传特征。30%~80%的家族性高胆固醇血症(familial hypercholesterolemia, FH)患者存在致病性基因突变,约20%的FH患者被认为存在多基因突变。研究显示,单基因突变的FH会显著增高早发性小血管病风险,而多基因突变的FH则不然;而且,低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C)多基因风险评分升高会进一步增高单基因突变FH患者的心血管病风险[8]。因此,FH基因检测可提供独立于LDL-C水平的重要预后信息。纯合子型FH患者LAA发病年龄更早且预后极差,其LDL-C水平较正常人高6~8倍,他汀类药物疗效较差,一般只能依靠血液透析。Yu等[9]的研究显示,抑制G蛋白偶联受体146(G protein-coupled receptor 146, GPR146)活性可降低LDL-C水平从而降低LAA风险,且对纯合子型FH患者有效,有望作为LAA的新型治疗靶点。此外,前蛋白转化酶枯草溶菌素9(proprotein convertase subtilisin kexin type 9, PCSK9)抑制药可通过抑制PCSK9介导的LDL受体降解,大幅提高肝细胞对LDL-C颗粒的清除能力,显著降低LDL-C水平,从而达到抗LAA的目的[10]。在已接受高强度他汀类药物治疗的LAA患者中,加入PCSK9抑制药能显著改善临床转归[11]。遗传学及分子生物学的研究进展,不仅为早发性LAA的发病机制提供了更多设想,也提供了更多的治疗靶点。 传统影像学研究多关注病变血管的狭窄程度,对血管壁研究甚少。近年来,血管壁磁共振成像(vessel wall magnetic resonance imaging, VW-MRI)被逐渐推广,让我们对LAA尤其是颅内LAA及其导致缺血性卒中的机制有了更深入的了解。典型的LAA斑块在VW-MRI上表现为动脉管壁偏心性不均匀增厚,斑块呈T2高信号,增强后强化,而邻近组织常呈T2低信号,增强后无强化。斑块强化与斑块内新生血管生成、炎症及内皮细胞通透性增加有关,斑块强化往往预示斑块不稳定以及卒中风险增高[12]。VW-MRI可显示动脉管壁的重构类型以及LAA斑块的强化程度和分布,而且能清晰显示斑块内出血、薄纤维帽、大脂质核心、钙化等斑块易损性特征,有利于传统影像学检查无明显血管狭窄而又存在早发性LAA高危因素的青年缺血性卒中患者中筛查出高危LAA斑块[13]。Schaafsma等[14]对205例缺血性卒中患者在VW-MRI检查前后分别使用改良TOAST方法进行病因学分型,发现有55%的患者在VW-MRI检查后改变了原来的分型,因为VW-MRI发现了隐匿的LAA病变,颅内LAA比例从原来的23%升至57%。部分病变血管仅为轻度狭窄甚至无狭窄或为正性重构,但却仍有粥样硬化斑块甚至易损斑块而导致缺血性卒中,部分穿支动脉开口附近恰好有粥样硬化斑块直接堵塞穿支开口导致缺血性卒中。这提示,对于青年缺血性卒中患者,其颅内动脉斑块往往处于进展阶段,斑块较小或表现为正性重构,血管狭窄往往不明显。以CT血管造影/磁共振血管造影为代表的管腔成像方式可能会误导卒中病因筛查和TOAST分型,而VW-MRI恰恰可以弥补这一缺陷,为研究青年卒中的发病机制提供了新的影像学检查方法。 2 小血管闭塞(small vessel occlusion, SVO) SVO所致缺血性卒中约占青年缺血性卒中的39%[4]。穿支动脉硬化性疾病及脑小血管病(cerebral small vessel disease, CSVD)都会导致SVO。既往认为CSVD与高龄密切相关,但最近的研究显示,所有年龄段所有卒中亚型患者的腔隙和脑白质高信号负担都显著高于健康对照组,提示CSVD在青年缺血性卒中患者中也较为普遍[15]。CSVD病因不明,发病机制复杂,对青年卒中影响深远。本文主要讨论几种与青年卒中密切相关的遗传型CSVD。 2.1 法布里病(Fabry disease, FD) FD的发病机制为X染色体长臂α-半乳糖苷酶A基因突变造成其代谢底物三己糖酰基鞘脂醇在体内广泛蓄积而导致多器官损害,其中枢神经系统损害表现为早发缺血性卒中或短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)[16]。一项对721例年龄18~55岁的隐源性缺血性卒中患者进行的调查研究显示,分别有4.9%(21/432)的男性和2.4%的女性(7/289)患者被诊断为FD,平均发病年龄分别为38.4岁和40.3岁,所致缺血性卒中多累及后循环,其中以椎基底动脉延长、扩张、迂曲等形态异常最为常见[16,17]。酶替代疗法应用于临床已十余年,Migalastat作为治疗FD的首个口服药物于2018年在美国获得批准上市。与酶替代疗法不同,它是α-半乳糖苷酶A的"分子伴侣",通过增加体内酶活性而发挥作用[18]。 2.2 伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传脑动脉病(cerebral autosomal-dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy, CADASIL) CADASIL与19号染色体上的Notch3基因突变有关,呈显性遗传,临床表现为TIA或卒中、偏头痛、认知损害等,基底膜嗜锇颗粒沉积是其造成缺血性脑损伤的潜在病理标志,MRI对其100%敏感[19]。Puy等[20]对369例CADASIL患者进行的分析显示,其中227例既往有缺血性卒中或TIA病史,初次发病年龄为(46±9.7)岁;中位随访39个月显示,MRI显示存在脑微出血的患者发生缺血性卒中的风险显著高于无脑微出血者。这提示,CADASIL患者多在中青年时期出现缺血性卒中或TIA,脑微出血是其发生缺血性卒中的独立危险因素。 2.3 伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体隐性遗传脑动脉病(cerebral autosomal recessive arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy, CARASIL) CARASIL与CADASIL类似,但其发病时间更早(20~30岁),除反复发生卒中外,还可出现脱发、腰痛、椎弓根病变等系统性疾病表现。CARASIL与10号染色体HTRA1基因突变有关,呈隐性遗传,MRI上表现为基底节和丘脑白质高信号病灶和多发性腔隙性梗死。与CADASIL不同,其基底膜无嗜锇颗粒沉积[19,21]。 2.4 伴卒中和白质脑病的组织蛋白酶A相关性动脉病(cathepsin A-related arteriopathy with strokes and leukoencephalopathy, CARASAL) 2016年,来自荷兰的Bugiani等[22]在2个家系中总结了一类成年起病的新型显性遗传CSVD——CARASAL,并指出其与20号染色体CTSA基因突变有关,主要表现为顽固性高血压、卒中以及晚期认知功能减退,MRI表现为脑白质、基底节、丘脑以及脑干为主的弥漫性进行性白质脑病,在卒中发病前与临床严重程度不成比例。 近年来,越来越多有关CSVD的基因位点被发现,遗传因素在揭示缺血性卒中发病机制方面起着关键作用,基因筛查也为青年缺血性卒中的病因鉴别提供了更好的途径。 3 心源性栓塞(cardioembolism, CE) 大样本研究显示,CE约占全部青年缺血性卒中的5.1%~18.2%,病因主要包括心律失常、心脏瓣膜病、心脏肿瘤、心肌病、感染性心内膜炎、心脏手术后、卵圆孔未闭(patent foramen ovale, PFO)/房间隔缺损等[4,23]。 虽然大部分CE具有起病突然、神经功能缺损严重、存在心脏基础病史等特点,但临床上往往仍难以迅速诊断,尤其对于"既往体健"的青年人群。Zhou等[24]报道了一种利用CT灌注成像计算动脉内血栓延迟对比充盈(delayed-contrast filling sign, DCFS)长度来预测CE的方法,DCFS定义为动脉高峰期后对比剂通过血栓扩散。结果显示,CE组DCFS长度显著长于非CE组(2.3 mm对0.5 mm;P<0.001)。DCFS长度预测CE的最佳截断值为1.5 mm,DCFS>1.5 mm预测CE的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为83.2%、70.8%、75.5%和79.6%。虽然这项研究仅纳入前循环缺血性卒中患者,存在一定的局限性,但提示通过计算DCFS长度能提供一种迅速鉴定CE的新方法。 3.1 PFO PFO可通过反常栓塞、PFO处原位血栓以及相关心律失常等机制引起卒中。Huber等[25]对3 497例年龄18~55岁的TIA和缺血性卒中患者进行的分析显示,25%的患者存在PFO。在有明确或很可能病因的患者中,有20%存在PFO;而在隐源性卒中患者中,29%存在PFO。这提示,PFO在青年人群中较为常见,对于无明显血管危险因素的年轻皮质梗死患者应注意筛查PFO。那么,哪些PFO患者更易发生卒中呢?研究显示,在年龄≤50岁的缺血性卒中人群中,反常栓塞风险评分(Risk of Paradoxical Embolism, RoPE)可预测缺血性卒中相关PFO的概率[26]。年龄较小、没有血管危险因素以及皮质卒中患者的RoPE评分较高,说明与缺血性卒中相关的PFO可能性越高。RoPE评分越高,缺血性卒中短期复发风险越低,可能与PFO患者的血管危险因素负担较低有关。在PFO导致卒中的各种机制中谁是主要矛盾一度成为近年来争论的焦点,有关PFO封堵手术与抗栓治疗的大样本对照研究也层出不穷。目前认为,在60岁以下伴有PFO的卒中患者中,与单纯接受抗血小板治疗的患者相比,接受PFO封堵术的患者卒中复发风险较低[27]。不过,这仅能提示反常栓塞通道是致病的关键因素,仍不能忽略患者还可能存在静脉血栓高危因素,因此治疗方案需要个体化。 3.2 心房颤动(atrial fibrillmion, AF) AF是缺血性卒中的常见病因,但AF与年龄有关,单纯AF在青年人群中并不多见,常伴随瓣膜病和预激综合征等[4]。非瓣膜性AF并发卒中的主要原因是左心耳内血栓形成和脱落。左心耳封堵术预防非瓣膜性AF患者并发缺血
卒中后抑郁——美国心脏协会/美国卒中协会对医疗卫生专业人员的科学声明
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摘要:
PSD的病理生理学机制      人们对PSD的病理生理学知之甚少。PSD可能由多因素引起,包括生物学和心理社会因素,而且影响因素可能随着时间的不同而变化。对PSD的病理生理学的理解可能有助于PSD的管理,例如:由生物学原因引起的PSD药物疗效更佳,而心理治疗和社会支持干预则可更加有效地治疗由社会心理原因引起的PSD。         研究表明,PSD与卒中后认知功能障碍和卒中后功能障碍之间存在关联,这间接证明PSD是一种对功能损害的心理学反应。此外,许多PSD的社会心理危险因素同样也是抑郁症(不伴卒中发生)的危险因素,例如精神病史,病前神经质人格特质和社会隔离。       相反,有证据表明PSD由潜在的生物学因素引起,而不仅仅是对新发残疾或对危及生命事件的心理反应。首先,一项研究表明,在相似的躯体残疾水平下,与其他生理疾病的患者相比,卒中后患者更常患抑郁症。但其他的研究并未证实此发现。第二,在疾病感缺失的患者中仍能观察到PSD的发生。第三,晚发型抑郁症与脑白质病变和小的无症状性梗死灶相关。第四,在一些动物模型中已经出现类似卒中后抑郁的症状。最后,短暂性脑缺血发作和小卒中[出院时美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Stroke Scale Score,NIHSS)得分≤5分]的患者中同样有抑郁症的发生。        PSD的生物学因素包括损伤位置,遗传易感性,炎症,缺血后神经发生、神经营养因子的改变、皮质- 纹状体-苍白球-丘脑-皮质环路的破坏,以及由5- 羟色胺能、去甲肾上腺素能和多巴胺能通路的改变引起的胺水平变化。病灶部位与PSD相关的假说流行于上世纪70年代。当时Robinson等人在大鼠模型中报告了实验诱导卒中的偏侧性、脑儿茶酚胺浓度与大鼠活动性之间的关系,并随后在人类中发现了左侧大脑半球卒中(尤其是额叶)与PSD之间的相关性。此后,大量的队列研究探究了病灶部位与PSD之间的关系。一项荟萃分析(纳入了1999年8月前发表的35项队列研究),以及随后的一篇系统性综述和荟萃分析(纳入了2014年1月前发表的43项队列研究,n=5507)发现PSD与病灶部位之间没有相关性。一项按照卒中后不同时间分层的亚组分析显示:卒中后1~6个月内,右侧大脑半球卒中的患者PSD发生率较低[(比值比(odds ratio,OR)0.79;95%CI 0.66~0.93]。与之相反,一篇纳入了52项2003年7月前发表的研究 (n=3668)的荟萃分析发现,PSD与右侧大脑半球病变之间存在微弱相关性(总体加权平均效应大小为-0.0801; 95%CI -0.146~-0.014;P=0.014)。但此结果的效应量很小,可能没有实际意义。当仅纳入高质量的研究时,PSD和病灶部位之间没有相关性。不同的系统性综述纳入研究的标准略有不同,并且统计方法也存在差异。因为不同来源研究的异质性,相关的3项系统性评价均存在局限性。异质性来源包括:卒中发生后评价抑郁症状的时间间隔,抑郁量表的不同,失语症患者的排除,以及不同结果分析方法。评估PSD与遗传相关性的研究有限,且样本量较小。当5-羟色胺转运体基因(SLC6A4)连接启动子区域(5-HTTLPR)的基因型为s/s时,SLC6A4的启动子甲基化状态增高与卒中后2周和1年的PSD发生相关,同时也与卒中后第一年抑郁症状加重相关(n=286)。在同一队列中,更高的脑源性神经营养因子甲基化状态和脑源性神经营养因子val66met多态性与PSD独立相关(n=286)。与抗炎细胞因子作用减少相关的等位基因,如白介素-4+33 C/C和白介素-10-1082A/A基因型,也与PSD相关(n=276)。促炎细胞因子可能通过诱导下丘脑-垂体-肾上腺轴的改变和降低5-羟色胺的合成在PSD中发挥作用。31项研究表明,无论残疾程度和病灶部位如何,5-羟色胺系统都直接参与了PSD的形成。        一项关于PSD生物标志物(脑血流量、皮质醇水平、炎症标记物水平、脑源性神经营养因子水平、脑体积/萎缩)的荟萃分析纳入了2012年6月前的研究(共33项研究;n=1893)。分析发现PSD和地塞米松抑制试验后皮质醇水平增高(OR 3.28;95%CI  1.28~8.39),血清脑源性神经营养因子浓度降低(标准化平均差0.52;95%CI -0.84~0.21),杏仁核体积较小(标准化平均差0.45;95%CI -0.89~-0.02),及整体脑灌注减少(标准化平均差0.35;95%CI -0.64~-0.06)相关。PSD和炎症标记物,如:C反应蛋白,白介素-6,白介素-18或肿瘤坏死因子α,没有明显相关性(7项研究:平均卒中后35天检测炎性指标)。然而,这些研究包括了短暂性脑缺血发作、无症状性卒中和淡漠(未诊断抑郁)的患者,可能会影响结果。尽管存在上述不足和额外的限制(研究的数量相对较少,使用不同抑郁评估量表),但该荟萃分析表明,脑灌注减少、皮质醇水平增高、神经营养因子水平降低及杏仁核体积缩小是可能的PSD生物标志物。       总而言之,PSD的病理生理学机制是复杂的,可能涉及到生理和心理社会因素。仍需进一步研究以更好的理解PSD的病理生理学机制,并制定有相应的预防和治疗措施。   PSD的预测因素        三项独立的系统性分析证实了卒中后抑郁较为一致的预测因素。此三项系统性分析均纳入了未经对应Meta分析的观察性研究(Hackett等:20个队列,n=17934;Kutlubaev等:23个队列,n=18374;De Ryck等:24个队列,n=14642;Ayerbe等:10个队列,n=16045)。不同作者纳入的队列很少重叠,这提示不同系统性分析的纳入和排除标准不同。研究数据表明:躯体残疾,卒中严重程度,卒中前抑郁病史和认知障碍与PSD正相关。其他确定的预测因素包括:卒中后缺乏家庭和社会支持及卒中后焦虑。老年、女性、糖尿病、卒中亚型、教育水平、独居和既往卒中与抑郁的相关性尚无一致结论。大多数研究排除了短暂性脑缺血发作、明显言语障碍或沟通困难(如失语症、意识模糊或痴呆)、意识障碍、严重认知功能减退或蛛网膜下腔出血的患者,这限制了结果的普适性。被纳入这些系统评价中的大部分研究存在统计学方法缺陷,且大多数研究样本量过小,不能进行多元分析。       总之,已有大量研究探究PSD的预测因素。但由于纳入排除标准和统计学方法的差异,及多元分析的样本量不足,研究结果的普适性有限。最一致的PSD预测因素是躯体残疾,卒中严重程度,既往抑郁病史和认知功能受损。仍需要进一步的研究以明确PSD的预测因素。     未完待续 本稿件由天坛医院神经精神医学与临床心理科/睡眠中心 王春雪教授团队翻译整理
指南/共识 | 英国精神药理学协会关于失眠、睡眠障碍和昼夜节律紊乱的循证治疗的共识声明:最新进展
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摘要:
昼夜节律紊乱 睡眠-觉醒节律由大脑的各种机制控制,其中最突出的是昼夜节律(睡眠的“生物钟”信号传递)和内稳态(清醒时间内睡眠压力的积累)。这两个过程一起协作来巩固睡眠和觉醒。  昼夜节律是生物生理过程中大约24 h的周期。它是内部产生的,尽管它可以由外部环境(授时因子)调节,如阳光,进食和饮水,以及人类的日常工作,锻炼等。昼夜节律是由位于下丘脑前部SCN的大脑起搏器控制的,它有来自视网膜信号光水平的直接输入。大多数生理系统,不仅仅是睡眠和清醒,在某种程度上是由这个昼夜节律起搏器的输入调节的。  人类生物钟的固有频率略长于24 h,与外部24 h物理环境和日常活动的同步需要每天对内部时钟进行调整。昼夜周期是昼夜节律系统最强的同步因素。对人类来说,夜晚暴露在光线下会导致延迟,而清晨则会产生推进。SCN也通过夜间释放褪黑素从松果体接收内部信号。内源性褪黑素释放在入睡前2~3 h开始增加,并在午夜达到高峰。在清晨给予外源性褪黑素可以延迟昼夜节律的时间,而在傍晚给予则会促进昼夜节律的推进,这与光线的影响形成对比。 人类对睡眠时间(时相)的偏好存在差异。有些人喜欢早起,在早晨处于最佳状态(“清晨型”或“云雀型”),而那些起床较晚的人晚些时候能达到最佳状态(“夜晚型”或“猫头鹰型”)。这些偏好在一定程度上是由基因决定的。儿童属于早期时型,随着年龄的增长时型逐渐变晚(延迟),在20岁左右达到最晚时型。20年后,随着年龄的增长,时型再次变早(提前)。年轻女性比男性更早达到他们的最晚时型;男性继续保持睡眠延迟直到21岁左右,并且在他们成年的大部分时间里保持较晚的时型。这种性别差异在50岁左右消失,这与更年期的平均年龄相吻合。 昼夜节律睡眠-觉醒障碍(CRSWD)发生在内源性昼夜节律系统发生改变或内源性昼夜节律与物理环境或社会或工作时间表所需的睡眠-觉醒时间表不一致时。这导致当他们需要睡觉时出现失眠,而当需要清醒时就会出现嗜睡,这就会导致严重的痛苦和功能障碍。 ICSD中定义了六种CRSWD: 时差障碍是指生物钟在快速跨越时区的后出现的暂时性失调。失眠、日间困倦和身体不适的症状通常在新环境中受到授时因子影响之后消失,时间长短与跨越时区的数量成正比。因此,在从美国西海岸向东旅行后,生物钟可能需要几天时间才能适应英国的作息时间。这种情况往往不会求助于专业医务人员,尽管它可能会对双相情感障碍等情况产生一些不稳定的影响。 睡眠觉醒时相延迟障碍(DSWPD)影响2%~8%的人群,在年轻人中最为普遍。在没有工作或不用上学的日子里通常在2:00~3:00(有时更晚)之前难以入睡,醒来时间是在10:00之后,而在那些必须早睡早起的日子里导致入睡困难和晨醒困难。在DSWPD患者中,与精神疾病共病的发生率很高,高达60%的人被诊断为抑郁、药物滥用或焦虑。 睡眠觉醒时相提前障碍(ASWPD)则少见得多,报告的平均上床睡觉时间为18:00~21:00,觉醒时间为2:00~5:00。然而,如果允许在他们喜欢的时间睡觉,睡眠质量和持续时间对于年龄来说是正常的。患病率约为1%,但这可能是一个较低的估计,因为睡眠时相提前对生活方式的影响并不存在问题。睡眠觉醒时相提前障碍存在遗传因素,有家族发现了生物钟基因的突变。 在无规则睡眠觉醒节律障碍(ISWRD)中,没有明确的主睡眠期,但睡眠和清醒时段在24 h期间分布不规则,至少有三次睡眠发作。有人认为这可能是中枢起搏器或环境信号感知受到干扰,这种障碍在患有神经发育障碍的年轻人和患有神经退行性疾病的成年人中最常见,包括一些有创伤性脑损伤。 非24 h睡眠觉醒节律障碍(SWRD)是指一个人无法进入24 h作息周期,但遵循其内源性昼夜节律周期,通常略长于24 h。他们的睡眠-觉醒规律每天逐渐推迟,睡眠主诉可能包括失眠,日间过度嗜睡,或两者兼而有之。大部分患有这种疾病的人视力受损,没有光感,因此通过视网膜-下丘脑途径重置内源性节律是不可能的。 倒班工作睡眠-觉醒障碍(SWSD)的特征是在工作期间过度困倦,以及试图在轮班之间试图入睡时出现失眠。有许多轮班工作时间表,它们可能是永久的、轮换的或不规律的,因此SWSD的呈现方式是可变的。目前尚不清楚为什么有些人能充分适应工作周期的变化,而另一些人则不能。 昼夜节律的紊乱也可能出现在其他睡眠障碍中,例如失眠。 昼夜节律障碍的诊断 这些障碍的评估包括访谈,睡眠日记(如有需要,可由父母/照顾者来完成)和14 d的体动记录仪。如有DSWPD和ASWPD的情况,建议使用生理时钟问卷。 已知的情况: ·褪黑素对时差障碍(Ⅰa)、睡眠时相延迟综合征(Ⅰb)和非24 h睡眠节律障碍有效(Ⅱa)。 ·光疗法对睡眠时相延迟综合征有效 (Ⅲ)。 未知情况: ·主观或客观的最佳疗效评价标准是什么?  ·是否需要区分DSWPD的成人和青少年,因为正常青春期的睡眠时间会有所延迟?  ·是否需要区分有视力的人和失明的人?  ·褪黑素或光疗对DSWPD更有效吗? 昼夜节律紊乱的治疗 目前对昼夜节律和睡眠生理学的认识为褪黑素应用于一些但不是所有CRD提供了强有力的理论基础。在一些CRD中疗效的证据很强,但在另一些CRD中却很弱或不存在。褪黑素激动剂可能有希望用于CRD的治疗,例如非24 hSWRD,但仍然需要对特征明确的CRD人群进行随机对照研究。 有确凿的证据支持在出现时差时使用褪黑素,但(立即释放)褪黑素必须在接近所需的就寝时间服用,否则可能会出现不想要的日间嗜睡。Sack提出了一种可以减少时差反应的循证策略,其中包括联合使用褪黑素的睡眠策略。 在DSWPD中,褪黑素的使用既有理论基础也有经验基础,在实践中是有效的,两个系统综述报道有效;然而,这些综述中的研究在生理和主观结果上有所不同。与其他疗法的直接比较,如定时光疗,有一些疗效的证据(见下文),或没有对照试验的计时疗法,尚未有报道。在一项试验中,研究人员将褪黑素与睡眠时间调整联合使用与后者单独使用的效果进行了比较,结果发现联合使用的效果是有效的。 在非24 h睡眠节律障碍中,在视力正常的个体中,病例报告(n=5)表明褪黑素有效。关于视力障碍人群的病例报道和两个小型单盲安慰剂对照研究呈阳性,这些证据更具说服力。选择性褪黑素激动剂他司美琼在完全失明的群体中的两个随机对照试验显示了阳性结果。 目前还没有证据表明褪黑素对不规律的睡眠觉醒节律或倒班工作睡眠-觉醒障碍有效,尽管有报告显示在倒班工作中使用褪黑素的效果各不相同。 光照疗法已被有效地用于睡眠时相延迟综合征。在清晨暴露于2500勒克斯的强光下2 h,结合16:00之后的光限制(深色护目镜)是治疗睡眠时相延迟综合征的有效方法,在习惯性睡眠的最后四个小时内,闭合眼睑后提供光照强度逐渐增加的光照面罩已被证明对这些患者有效。 在患有不规则睡眠觉醒障碍的老年痴呆患者中,有少量证据支持将光照疗法与行为干预相结合,但不鼓励使用褪黑素。 建议  ·临床评估对睡眠觉醒时相延迟障碍及非24 h睡眠节律障碍来说是必要的(A类建议)。  ·褪黑素可能对睡眠觉醒时相延迟障碍,非24 h睡眠节律障碍,以及时差障碍有帮助(B类建议)。  ·也可以使用其他方法,例如行为制度和预定的光照暴露(视力正常人群)(B/C类建议)。  ·由于必须谨慎选择干预的时间,患有这些障碍的患者需要在专门的睡眠障碍中心接受治疗(D类建议)。 来源 | 天坛医院神经精神医学与临床心理科/睡眠中心
研究 | 早发精神分裂症患者和健康青少年的感觉处理模式
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摘要:
精神分裂症患者存在广泛的认知功能损伤,其中包括感觉加工能力的缺陷。 近来研究提示,对外界感觉信息异常的反应敏感度,即反应迟缓或过度敏感,可能是出现精神病性症状和认知功能下降的重要标志。 以往虽有较多的研究考察精神分裂症患者感觉加工的认知过程和神经机制,但少有研究探讨感觉信息的反应敏感度与临床症状之间的关系。另外,孤独症患者也表现出类似的感觉迟缓或过敏的现象。考虑到两类神经发育性疾病较高的共患率,且精神分裂症患者往往会表现出与孤独症相关的特质(如社交沟通能力障碍),进一步考察分裂型特质和孤独症特质的叠加会如何影响人们处理感觉信息的敏感度也很重要。   中国科学院心理健康重点实验室陈楚侨研究组开展了一项研究,探讨健康青少年(98名)和早发精神分裂症患者(29名)的感觉反应敏感度,并考察其与临床症状、亚临床特质之间的关系。研究过程中,所有被试完成了青少年感觉处理能力剖析量表、分裂型特质量表和孤独症特质量表。 研究结果显示,早发精神分裂症患者存在更高水平的感觉迟缓和感觉过敏,且这两种异常的感觉处理模式分别与临床的阴性和阳性症状相关联。相关分析指出,不论在健康对照组还是临床组,分裂型特质越高会伴有更多的异常感觉体验;有趣的是,这种相关关系的强度在两组人群中无显著差异。此外,该研究通过在回归分析中纳入分裂型特质和孤独症特质的交互项,发现高孤独症特质会进一步加强分裂型特质和异常感觉处理模式之间原有的正相关关系,提示分裂型特质和孤独症特质共存对异常感觉反应敏感度的加性效应。 综上,该研究初步阐明了早发精神分裂症患者的感觉信息处理模式,能帮助人们更好地开发相关的感知觉干预训练以应用于临床治疗。   该研究受国家自然科学基金和中国科学院心理健康重点实验室的资助。 文章已在线发表于Journal of Psychiatric Research: Zhou, H. Y., Yang, H. X., Cui, X. L., Shi, L. J., Gong, J. B., Lui, S. S. Y., Cheung, E. F. C., Watanabe, K., Chan, R. C. K.* (2020). Self-reported sensory responsiveness patterns in typically-developing and early-onset schizophrenia adolescents: its relationship with schizotypal and autistic traits. Journal of Psychiatric Research, 131, 255-26. 2 https://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2020.10.002 https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0022395620310050   相关文章: Zhou, H. Y., Yang, H. X., Shi, L. J., Lui, S. S. Y., Cheung, E. F. C., & Chan, R. C. K.* (2020). Correlations between audiovisual temporal processing and sensory responsiveness in adolescents with autistic traits. Journal of Autism and Developmental Disorders. https://doi.org/10.1007/s10803-020-04724-9 Zhou, H. Y., Cheung, E. F. C., & Chan, R. C. K. *(2020). Audiovisual temporal integration: Cognitive processing, neural mechanisms, developmental trajectory and potential interventions. Neuropsychologia, 140, 107396. Zhou, H. Y., Shi, L. J., Yang, H. X., Cheung, E. F. C., Chan, R. C. K. * (2020). Audiovisual temporal integration and rapid temporal recalibration in adolescents and adults: age-related changes and its correlation with autistic traits. Autism Research, 13(4), 615–626. Zhou, H. Y., Cai, X. L., Weigl, M., Bang, P., Cheung, E. F. C., Chan, R. C. K.* (2018). Multisensory temporal binding window in autism spectrum disorders and schizophrenia spectrum disorders: A systematic review and meta-analysis. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 86, 66-76.   来源: 中国科学院心理健康重点实验室  陈楚侨研究组
国内脑瘫儿童康复研究的现状及趋势
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摘要:
【摘 要】         脑瘫对于我们并不是一个陌生的词汇,世界上对于脑瘫康复研究的历史有一百多年了,在脑瘫康复的研究上也取得过一些成就,但脑瘫的康复治疗仍是医学界的一大难题。伴随着国内外医疗技术的发展,现阶段我国的脑瘫儿童康复研究显现出一些新的特点,也同时暴露出一些问题。本文将对我国脑瘫儿童的康复研究的现状进行分析,并进一步探讨脑瘫儿童康复研究未来的发展趋势。  【关键词】 脑瘫儿童 康复治疗 发展趋势    脑性瘫痪的问题一直受到国内外医学界的高度重视,随着科技的不断发展以及对脑性瘫痪的研究的不断深入,国内外脑瘫研究机构组织对于脑瘫儿童的康复治疗取得了一些成果,但脑性瘫痪诱发因素复杂,发病症状也多种多样,且脑瘫患儿数量庞大,专门的医疗机构设置又无法充分满足康复治疗的需求,目前脑瘫儿童的康复治疗仍然面临着很多的问题。    一、我国目前脑瘫儿童康复治疗研究的特点及现状    现阶段我国脑瘫儿童的康复治疗研究在研究机构、研究队伍、研究对象以及疗效的评估方面呈现出了一些新的特点。    研究机构方面。我国近几年来针对脑瘫患儿的康复治疗研究机构在数量上明显增多,除传统医疗机构外,许多民间康复机构组织与研究协会也加入到脑瘫儿童的康复治疗研究中来,并且随着国内外项目合作与信息交流的加强,一些跨国合作的脑瘫康复研究项目与脑瘫儿童康复研究机构也相继出现。    研究队伍方面。近年来我国从事脑瘫儿童康复研究工作的队伍不断壮大,除医学领域外还涉及了生理学、心理学等领域,一些社会工作者与具有专业能力的志愿者也成为队伍的主要力量,但主要的研究方向依然以医学康复为主,忽略了教育对脑瘫儿童康复治疗的作用及重要性,造成了医教脱离的局面,这也一定程度上限制了我国脑瘫儿童康复治疗教育手段的应用研究的发展。    从研究对象的角度来看,我国现阶段对脑瘫儿童康复治疗的研究还集中于对学龄前儿童的康复治疗研究,而对于学龄儿童的研究则相对较少,而在学龄脑瘫儿童的教育治疗与康复治疗方面的投入也不能满足学龄脑瘫儿童在接受正常教育与康复治疗方面的需求。    在康复疗效的评估方面,我国脑瘫患儿的康复治疗在疗效评估上还没有形成统一的评估标准,在评估模式上大多采用功能性评估的方式,而课程目标评估的模式常常被忽视。评估模式与评估标准不能统一,不利于脑瘫患儿康复治疗的技术交流与研究工作。    二、现阶段常用的脑瘫患儿康复治疗方法    脑瘫患儿的康复治疗是一项复杂而艰巨的工作,虽然目前脑瘫的问题仍不能彻底根治,但经过长期的努力已经可以通过一些康复手段对脑瘫患儿的身体功能进行改善,帮助脑瘫儿童恢复一定的生活能力。    脑瘫儿童的康复治疗方法现阶段主要是从两个方面进行的:    1.医疗康复常用手段:    外科手术治疗,通过采用矫形手术来改善、消除患儿的功能障碍,如肌腱延长术、神经肌支切断术、脊神经切断术等。    药物治疗,主要以促进脑代谢的活脑素为代表,如脑活素、胞二磷胆碱、神经生长肽等脑神经细胞营养药,以利于患儿神经机能的恢复;对痉挛型可用巴路芬、肉毒杆菌毒素等降低肌张力,对手足徐动型可配合使用安坦、左旋多巴等多巴胺类药物;对髓鞘发育不良的瘫痪可给予糖皮质激素配合治疗。    物理治疗,主要有光量子氧透射液体疗法、高压氧治疗及经络导平治疗、激光、水疗、生物反馈疗法等。    矫形器等辅助器具的应用,采用特殊装置或人工方法帮助患儿改善肢体功能或替代已受损的功能,常用的辅助器具有:重锤式髋关节训练器、长短下肢矫形器、拐杖、轮椅等。    中医治疗,中医、药对脑瘫康复有一定的疗效,如推拿、穴位按摩、穴位针灸、经络导平疗法、头针治疗等。    除以上疗法外,医疗康复还常通过运动治疗法、作业治疗法、言语治疗法、音乐文体疗法、和感觉统合疗法来帮助脑瘫儿童康复。    2.教育康复常用手段:    教育康复手段的应用几年来才逐渐受到人们重视,以往的脑瘫儿童康复研究都是以医疗康复手段为主要研究方向,而随着教育康复手段对脑瘫儿童康复治疗的积极影响,教育康复手段的研究力度也逐渐加大,并已经取得了一些的成果。医疗康复手段的主要功能是从人体生理角度通过医疗手段的治疗与药物的干预,改善脑瘫儿童的身体功能,而教育手段则是注重脑瘫儿童生活自理能力的恢复训练,通过教育对儿童生活自理能力、身体功能以及心理健康情况进行有效的干预和引导,逐步达到使脑瘫儿童独立生活、融入社会的目标。    教育康复手段主要针对的是儿童的运动障碍、感觉障碍、交流障碍、智力低下、情绪行为性格异常等问题。主要是通过家庭教育或是特殊学校教育两种模式,通过多种综合教育手段,对患儿的日常生活活动能力、基本动作模式等进行训练,使其能够适应正常的生活。    在对脑瘫患儿的教育康复治疗中,要注意几个原则:及早干预,以防止脑瘫儿童的继发性残疾,减轻脑瘫儿童的残疾程度,这一原则更注重家长的参与;寓教于乐,将教育康复与游戏娱乐相结合,激发脑瘫儿童参与康复训练的积极性;因材施教,注重脑瘫儿童的个体性,要充分了解每个脑瘫儿童的具体病情,对教学方法与教学计划进行针对性的制定,以确保康复训练适应脑瘫儿童的实际病情,提升教育康复手段的效果;集体性,在脑瘫儿童的教育康复中还要注重集体的作用,通过集体活动中的互相帮助与互相协作,是脑瘫儿童有意识的融入到集体中,激发他们与人交流互动的积极性,训练脑瘫儿童在生活与集体交往中的能力。    3.教育康复的基本方式:    引导式教育:是一种集体的、游戏式的综合康复方法,是在较轻松而愉快的环境下通过教育学习的主动形式,利用认识、感觉交流的方式,对患儿日常生活给予各种刺激,逐渐形成功能性动作与运动。    感觉统合训练:是指人体器官各部分将感觉信息组合起来,经大脑的统合作用,对身体内外知觉做出反应。    音乐治疗:患儿可以随着优美的旋律学习发音、唱歌、动腿、动手,提高四肢的协调能力和语言表达及运动的技巧、学习的兴趣与积极性。    三、脑瘫儿童康复研究在未来的发展趋势    在未来的脑瘫儿童康复研究中,教育康复手段的研究与应用将会逐渐增加,将教育手段与医疗手段相结合。脑瘫儿童康复机构将会继续增加,并且机构的康复治疗能力也将不断的加强,完善的社区康复体制将会逐步建立,形成家庭与社区相结合、医疗与教育并重的康复模式,为脑瘫儿童的康复提供更加便利更加完善的社会条件。康复研究的对象年龄上也将更加注重学龄脑瘫儿童的康复治疗研究,并建立适合脑瘫儿童教育的专门性学校,针对脑瘫儿童的康复需求进行科学的课程设置,使学龄脑瘫儿童能够更好的接受教育与康复训练。建立完善脑瘫儿童档案系统,对脑瘫儿童的详细情况进行整合,便于康复治疗的研究与康复方案的制定。建立统一的评估模式,制定科学的评估标准,进行有效的评估与分析,便于各康复研究机构之间的交流、比较与项目合作,这将有效的推动脑瘫儿童康复研究的发展进程。    参考文献    [1]袁莺.三位一体康复模式对脑瘫患儿的效果分析[J].中国医疗前沿,2013(13) 
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