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指南共识 | 中国中晚期帕金森病运动症状治疗的循证医学指南

指南共识 | 中国中晚期帕金森病运动症状治疗的循证医学指南

发布时间：

2021-10-19 10:32

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研究揭秘：经常熬夜，你的脑子会受到什么影响

对很多年轻人来说，熬夜已经成为他们生活的常态。有人是因为工作，有人为了娱乐。你呢？你经常熬夜吗？事实上，熬夜加班透支的，不仅是青春，还有大脑。此前的一项研究表明，在清除大脑中的β淀粉样蛋白方面，睡眠发挥着重要作用。睡眠不足的人，会增加患阿尔兹海默症的风险。图片转自 Pixabay β淀粉样蛋白是一种代谢废物，存在于脑细胞（神经元）之间的液体中。β淀粉样蛋白的积累，与脑功能受损和阿尔兹海默症的发生有关。在阿尔兹海默症中，β淀粉样蛋白会聚集在一起形成淀粉样斑块，从而阻碍神经元之间的交流。实际上，随着年龄增加，β淀粉样蛋白水平其实也在不断升高，从青年到老年β淀粉样蛋白水平大约升高17%。对于阿尔兹海默症患者而言，β淀粉样蛋白水平升高也是重要的病理特征。与健康老年人相比，阿尔兹海默症患者的老年人的β淀粉样蛋白水平大约升高43%。在啮齿动物中已发现，长期睡眠限制导致大脑间质液中β淀粉样蛋白水平升高，而睡眠有助于大脑中β淀粉样蛋白的清除。在健康的人类中，影像学研究也发现睡眠时间短或睡眠质量差，与大脑中较高的β淀粉样蛋白负担（ABB）之间存在明显关联。并且人体脑脊液中的β淀粉样蛋白，在睡前水平较高而在睡醒后降低至最低水平。为了进一步研究β淀粉样蛋白与人睡眠之间的可能联系，研究人员使用正电子发射断层扫描（PET），扫描了20名至22岁至72岁的健康参与者的大脑。为检测β淀粉样蛋白水平，研究人员使用一种放射性示踪剂，称为18 F-florbetaben（可与β淀粉样蛋白结合）进行示踪。2018年4月9日，这项研究结果于发表在Proceedings of the National Academy of Sciences上。在这项试验中，研究人员对参与者进行一整夜的休息或一整夜的睡眠剥夺（大约31小时无睡眠）干预后，对参与者的大脑进行了扫描。睡眠剥夺后，参与者大脑中的β淀粉样蛋白增加了约5％。这些变化发生主要发生在大脑海马区、海马旁和丘脑区域右侧，而这些区域都是阿尔兹海默症重要的神经病理部位，其中丘脑的β淀粉样蛋白水平升高是阿尔兹海默症的早期症状。这一结果可以说明睡眠不足的确是阿尔兹海默症的重要风险因素。研究人员还发现，在睡眠被剥夺后，β淀粉样蛋白增加幅度更大的研究参与者，情绪会变差。且与情绪相关的β淀粉样蛋白增加，主要与海马右侧区有关。这些发现支持了海马在情绪障碍中起作用的研究。试验的主要研究者Shokri-Kojori表示，尽管这项研究的样本很小，但这项研究证明了睡眠剥夺对人脑中β淀粉样蛋白负荷的负面影响。也许以后需要进行更大规模，更多样化的人群的研究，才能确定这一发现的普遍性。参与到该项研究的主任George F. Koob博士（美国国立卫生研究院国家酒精滥用和酒精中毒研究所（NIAAA））表示，这项研究为缺乏睡眠对大脑的潜在有害影响提供了新见解，对更好地描述阿尔茨海默症的病理特征具有重要意义。图片转自 Pixabay 研究人员同时表示，长期的睡眠不良，可能导致β淀粉样蛋白基线水平较高，而β淀粉样蛋白升高也会反过来加重睡眠障碍。因此对于阿尔兹海默症的预防与日常良好的睡眠习惯密切相关。参考文献 https://www.nih.gov/news-events/nih-research-matters/sleep-deprivation-increases-alzheimers-proteinhttps://www.pnas.org/content/115/17/4483.long 编辑/审核：Vincent

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11个问题，快速了解儿童阻塞性呼吸暂停（OSA）关键推荐！| 指南共识

发布时间：

2021-05-08 16:08

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儿童阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是指儿童睡眠过程中频繁发生部分或完全上气道阻塞，干扰儿童的正常通气和睡眠结构而引起的一系列病理生理变化。《中国儿童阻塞性睡眠呼吸暂停诊断与治疗指南（2020）》制订的目的是规范我国儿童OSA临床诊疗决策，为儿童OSA诊疗提供依据。本文介绍指南的主要推荐。问题1：在儿童OSA的诊断中，哪些临床症状和体征需要重点关注？在症状方面，推荐首先关注有无打鼾以及打鼾的频率，其中打鼾≥3晚/周需要重点关注（1 A）。在症状方面，推荐关注睡眠憋气、呼吸暂停、张口呼吸、呼吸费力、睡眠不安、遗尿、白天嗜睡、注意力缺陷或多动、学习成绩下降等表现（1 B）。小年龄儿童应关注张口呼吸、反复觉醒、情绪行为异常等（GPS）。在体征方面，推荐重点关注腺样体肥大、扁桃体肥大、腺样体面容以及肥胖（1 B）。无论是单一或者联合症状和体征，与多导睡眠监测（PSG）相比都不能可靠地诊断儿童OSA，推荐结合其他诊断方法来提高诊断的准确性（1 B）。问题2：在PSG指标中，对儿童OSA具有直接诊断意义的关键指标是什么，其诊断的推荐界值是多少？在问题1相关症状的基础上，PSG是诊断儿童OSA的标准方法。推荐OAHI>1次/h作为儿童OSA的诊断界值，利于早期发现需要干预治疗的SDB患儿；另外AHI、OAI和最低血氧饱和度对儿童OSA的诊断也有重要参考意义（1 A）。问题3：如何基于PSG指标来制订OSA严重程度分级？建议基于PSG指标进行OSA严重程度分级，参考标准如下：轻度：1次/h<OAHI≤5次/h；中度：5次/h<OAHI≤10次/h；重度：OAHI>10次/h（2 B）。不推荐使用扁桃体大小等指标进行OSA的严重程度分级（1 B）。问题4：便携或简易替代诊断工具（如脉氧仪）的诊断价值如何？推荐使用PSG进行儿童OSA诊断（1 A）；对于没有条件开展PSG的机构，建议临床医生使用脉氧仪等经过临床验证的便携式睡眠监测设备，并充分结合病史、体格检查及问卷等临床信息进行综合诊断，必要时转诊到上级医疗机构完善PSG进行确诊（2 C）。问题5：常用的儿童OSA相关问卷或量表（如PSQ、OSA 18）的诊断价值如何？不建议单独应用PSQ或OSA 18量表作为OSA患儿的诊断工具，需结合病史、体格检查及睡眠监测设备以增加问卷诊断的特异度（2 D）。问题6：OSA患儿腺样体和（或）扁桃体切除术的手术适应证是什么？确诊为OSA且临床检查符合腺样体和（或）扁桃体肥大的患儿，无手术禁忌时，推荐腺样体和（或）扁桃体切除术作为中、重度OSA患儿的首选治疗（1 B）。确诊为OSA患儿不符合腺样体和（或）扁桃体肥大时，需综合评估口腔、鼻腔等上气道情况，建议进一步行其他方法治疗（GPS）。问题7：OSA患儿术后疾病持续存在的危险因素有哪些？推荐重点评估肥胖儿童有无术后疾病持续存在，必要时补充治疗（1 B）。建议对具有以下特点的OSA患儿进行术后关注，包括（2 B）：患儿手术时年龄<3岁；伴随哮喘、伴随鼻部疾病（变应性鼻炎、鼻窦炎）；OAHI>10次/h和（或）最低血氧饱和度<80%；OSA家族史。问题8：鼻用糖皮质激素及白三烯受体拮抗剂治疗儿童OSA的疗效和安全性如何？对于轻、中度OSA患儿，结合腺样体及扁桃体评估情况，推荐鼻用糖皮质激素或孟鲁司特钠作为治疗药物，以降低睡眠呼吸事件，改善症状评分，并定期随诊评估药物疗效和可能出现的不良反应（1 B）。关于联合用药，在评估腺样体及扁桃体后，对于轻、中度OSA患儿，建议使用鼻用糖皮质激素联合孟鲁司特钠进行治疗，并定期随诊评估药物疗效和可能的不良反应（2 D）。对于使用药物后无效或停药后再次出现症状的OSA患儿，建议在上气道综合评估基础上，进行其他治疗（GPS）。问题9：OSA患儿使用NPPV的指征、疗效和远期不良反应有哪些？对于有外科手术禁忌证、不伴腺样体和（或）扁桃体肥大、腺样体和（或）扁桃体切除后OSA持续存在以及选择非手术治疗的OSA患儿，在完善上气道综合评估后，推荐NPPV 作为一种有效治疗方法（1 B）。推荐重度OSA患儿使用NPPV作为替代或围术期补充治疗方案之一（GPS）。对于接受NPPV的患儿，推荐在PSG下调整呼吸机参数，并定期评估参数设置的适宜性（GPS）。 OSA患儿使用NPPV 可产生鼻部症状、眼睛刺激症状和皮肤破损等轻微不良反应，如长期使用，可造成颅面发育异常，推荐定期评估（GPS）。问题10：口腔矫治（口腔矫正器）在儿童OSA治疗的疗效和安全性如何？对于可能合并口腔及颌面发育问题的OSA患儿，尤其是不伴有腺样体和（或）扁桃体肥大、术后OSA持续存在、不能手术或不能耐受NPPV治疗的OSA患儿，建议进行口腔评估，必要时进行口腔矫治器治疗（GPS）。经评估后，需要进行口腔矫治器治疗的OSA患儿，建议根据牙颌畸形的类型和气道阻塞部位选用上颌扩弓治疗或下颌前导矫治。上颌扩弓治疗轻、中度OSA患儿有效，特别是对于腭中缝骨性愈合前的患儿效果较好（2 D）。下颌前导矫治对于轻度至重度OSA患儿均有一定效果，推荐在青春发育期前采取治疗，6个月及以上的长期治疗优于短期治疗。（1 B）。问题11：减重对于肥胖OSA患儿的疗效如何？对于超重或肥胖的OSA患儿，临床医师应推荐行为和饮食干预控制体重（1 D）。以上内容摘自：中国儿童OSA诊断与治疗指南制订工作组, 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会小儿学组, 中华医学会儿科学分会呼吸学组, 等. 中国儿童阻塞性睡眠呼吸暂停诊断与治疗指南（2020）[J] . 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2020,55 (08):729-747.

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青年缺血性卒中的病因和发病机

发布时间：

2021-02-20 11:23

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青年卒中的年龄尚无统一标准，目前比较公认的为18～50岁，但也有部分研究的年龄下限在15～18岁之间，上限在45～65岁之间[1]。据统计，全世界每年有近200万青年人新发卒中事件，青年卒中的发病率上升显著，尤其是缺血性卒中，给家庭和社会造成巨大负担[1,2]。相较于老年人群，青年缺血性卒中的病因更加复杂多样，诊断更为困难。本文按照TOAST(Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment)[3]病因学分型标准，对近年来青年缺血性卒中常见病因和发病机制的进展情况做一综述，以期为临床防治工作提供参考。 1　大动脉粥样硬化(large artery atherosclerosis, LAA) LAA是青年缺血性卒中的主要原因，近期中国一项15～49岁缺血性卒中人群的大样本研究显示LAA占总体缺血性卒中的43.7%[4]。一项大型流行病学调查显示，传统LAA危险因素在年轻人中很普遍，在过去10年里，高血压(4%～11%)、高胆固醇血症(12%～21%)、糖尿病(4%～7%)、吸烟(5%～16%)和肥胖(4%～9%)的青年人群患病率明显增高，这也大大增高了LAA的早期发生率[1,5]。此外，有关青年LAA的新型危险因素也在不断被发现，为其发病机制研究及疾病防控提供了新方向。例如，重度抑郁症和双相障碍容易导致青年人罹患动脉粥样硬化和早期心血管病[6]；睡眠时间不足6 h与达到7～8 h相比，40～54岁人群的LAA形成风险增高27%[7]。除相关危险因素外，早发性LAA也存在遗传特征。30%～80%的家族性高胆固醇血症(familial hypercholesterolemia, FH)患者存在致病性基因突变，约20%的FH患者被认为存在多基因突变。研究显示，单基因突变的FH会显著增高早发性小血管病风险，而多基因突变的FH则不然；而且，低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C)多基因风险评分升高会进一步增高单基因突变FH患者的心血管病风险[8]。因此，FH基因检测可提供独立于LDL-C水平的重要预后信息。纯合子型FH患者LAA发病年龄更早且预后极差，其LDL-C水平较正常人高6～8倍，他汀类药物疗效较差，一般只能依靠血液透析。Yu等[9]的研究显示，抑制G蛋白偶联受体146(G protein-coupled receptor 146, GPR146)活性可降低LDL-C水平从而降低LAA风险，且对纯合子型FH患者有效，有望作为LAA的新型治疗靶点。此外，前蛋白转化酶枯草溶菌素9(proprotein convertase subtilisin kexin type 9, PCSK9)抑制药可通过抑制PCSK9介导的LDL受体降解，大幅提高肝细胞对LDL-C颗粒的清除能力，显著降低LDL-C水平，从而达到抗LAA的目的[10]。在已接受高强度他汀类药物治疗的LAA患者中，加入PCSK9抑制药能显著改善临床转归[11]。遗传学及分子生物学的研究进展，不仅为早发性LAA的发病机制提供了更多设想，也提供了更多的治疗靶点。传统影像学研究多关注病变血管的狭窄程度，对血管壁研究甚少。近年来，血管壁磁共振成像(vessel wall magnetic resonance imaging, VW-MRI)被逐渐推广，让我们对LAA尤其是颅内LAA及其导致缺血性卒中的机制有了更深入的了解。典型的LAA斑块在VW-MRI上表现为动脉管壁偏心性不均匀增厚，斑块呈T2高信号，增强后强化，而邻近组织常呈T2低信号，增强后无强化。斑块强化与斑块内新生血管生成、炎症及内皮细胞通透性增加有关，斑块强化往往预示斑块不稳定以及卒中风险增高[12]。VW-MRI可显示动脉管壁的重构类型以及LAA斑块的强化程度和分布，而且能清晰显示斑块内出血、薄纤维帽、大脂质核心、钙化等斑块易损性特征，有利于传统影像学检查无明显血管狭窄而又存在早发性LAA高危因素的青年缺血性卒中患者中筛查出高危LAA斑块[13]。Schaafsma等[14]对205例缺血性卒中患者在VW-MRI检查前后分别使用改良TOAST方法进行病因学分型，发现有55%的患者在VW-MRI检查后改变了原来的分型，因为VW-MRI发现了隐匿的LAA病变，颅内LAA比例从原来的23%升至57%。部分病变血管仅为轻度狭窄甚至无狭窄或为正性重构，但却仍有粥样硬化斑块甚至易损斑块而导致缺血性卒中，部分穿支动脉开口附近恰好有粥样硬化斑块直接堵塞穿支开口导致缺血性卒中。这提示，对于青年缺血性卒中患者，其颅内动脉斑块往往处于进展阶段，斑块较小或表现为正性重构，血管狭窄往往不明显。以CT血管造影/磁共振血管造影为代表的管腔成像方式可能会误导卒中病因筛查和TOAST分型，而VW-MRI恰恰可以弥补这一缺陷，为研究青年卒中的发病机制提供了新的影像学检查方法。 2　小血管闭塞(small vessel occlusion, SVO) SVO所致缺血性卒中约占青年缺血性卒中的39%[4]。穿支动脉硬化性疾病及脑小血管病(cerebral small vessel disease, CSVD)都会导致SVO。既往认为CSVD与高龄密切相关，但最近的研究显示，所有年龄段所有卒中亚型患者的腔隙和脑白质高信号负担都显著高于健康对照组，提示CSVD在青年缺血性卒中患者中也较为普遍[15]。CSVD病因不明，发病机制复杂，对青年卒中影响深远。本文主要讨论几种与青年卒中密切相关的遗传型CSVD。 2.1　法布里病(Fabry disease, FD) FD的发病机制为X染色体长臂α-半乳糖苷酶A基因突变造成其代谢底物三己糖酰基鞘脂醇在体内广泛蓄积而导致多器官损害，其中枢神经系统损害表现为早发缺血性卒中或短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)[16]。一项对721例年龄18～55岁的隐源性缺血性卒中患者进行的调查研究显示，分别有4.9%(21/432)的男性和2.4%的女性(7/289)患者被诊断为FD，平均发病年龄分别为38.4岁和40.3岁，所致缺血性卒中多累及后循环，其中以椎基底动脉延长、扩张、迂曲等形态异常最为常见[16,17]。酶替代疗法应用于临床已十余年，Migalastat作为治疗FD的首个口服药物于2018年在美国获得批准上市。与酶替代疗法不同，它是α-半乳糖苷酶A的"分子伴侣"，通过增加体内酶活性而发挥作用[18]。 2.2　伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传脑动脉病(cerebral autosomal-dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy, CADASIL) CADASIL与19号染色体上的Notch3基因突变有关，呈显性遗传，临床表现为TIA或卒中、偏头痛、认知损害等，基底膜嗜锇颗粒沉积是其造成缺血性脑损伤的潜在病理标志，MRI对其100%敏感[19]。Puy等[20]对369例CADASIL患者进行的分析显示，其中227例既往有缺血性卒中或TIA病史，初次发病年龄为(46±9.7)岁；中位随访39个月显示，MRI显示存在脑微出血的患者发生缺血性卒中的风险显著高于无脑微出血者。这提示，CADASIL患者多在中青年时期出现缺血性卒中或TIA，脑微出血是其发生缺血性卒中的独立危险因素。 2.3　伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体隐性遗传脑动脉病(cerebral autosomal recessive arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy, CARASIL) CARASIL与CADASIL类似，但其发病时间更早(20～30岁)，除反复发生卒中外，还可出现脱发、腰痛、椎弓根病变等系统性疾病表现。CARASIL与10号染色体HTRA1基因突变有关，呈隐性遗传，MRI上表现为基底节和丘脑白质高信号病灶和多发性腔隙性梗死。与CADASIL不同，其基底膜无嗜锇颗粒沉积[19,21]。 2.4　伴卒中和白质脑病的组织蛋白酶A相关性动脉病(cathepsin A-related arteriopathy with strokes and leukoencephalopathy, CARASAL) 2016年，来自荷兰的Bugiani等[22]在2个家系中总结了一类成年起病的新型显性遗传CSVD——CARASAL，并指出其与20号染色体CTSA基因突变有关，主要表现为顽固性高血压、卒中以及晚期认知功能减退，MRI表现为脑白质、基底节、丘脑以及脑干为主的弥漫性进行性白质脑病，在卒中发病前与临床严重程度不成比例。近年来，越来越多有关CSVD的基因位点被发现，遗传因素在揭示缺血性卒中发病机制方面起着关键作用，基因筛查也为青年缺血性卒中的病因鉴别提供了更好的途径。 3　心源性栓塞(cardioembolism, CE) 大样本研究显示，CE约占全部青年缺血性卒中的5.1%～18.2%，病因主要包括心律失常、心脏瓣膜病、心脏肿瘤、心肌病、感染性心内膜炎、心脏手术后、卵圆孔未闭(patent foramen ovale, PFO)/房间隔缺损等[4,23]。虽然大部分CE具有起病突然、神经功能缺损严重、存在心脏基础病史等特点，但临床上往往仍难以迅速诊断，尤其对于"既往体健"的青年人群。Zhou等[24]报道了一种利用CT灌注成像计算动脉内血栓延迟对比充盈(delayed-contrast filling sign, DCFS)长度来预测CE的方法，DCFS定义为动脉高峰期后对比剂通过血栓扩散。结果显示，CE组DCFS长度显著长于非CE组(2.3 mm对0.5 mm；P<0.001)。DCFS长度预测CE的最佳截断值为1.5 mm，DCFS>1.5 mm预测CE的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为83.2%、70.8%、75.5%和79.6%。虽然这项研究仅纳入前循环缺血性卒中患者，存在一定的局限性，但提示通过计算DCFS长度能提供一种迅速鉴定CE的新方法。 3.1　PFO PFO可通过反常栓塞、PFO处原位血栓以及相关心律失常等机制引起卒中。Huber等[25]对3 497例年龄18～55岁的TIA和缺血性卒中患者进行的分析显示，25%的患者存在PFO。在有明确或很可能病因的患者中，有20%存在PFO；而在隐源性卒中患者中，29%存在PFO。这提示，PFO在青年人群中较为常见，对于无明显血管危险因素的年轻皮质梗死患者应注意筛查PFO。那么，哪些PFO患者更易发生卒中呢？研究显示，在年龄≤50岁的缺血性卒中人群中，反常栓塞风险评分(Risk of Paradoxical Embolism, RoPE)可预测缺血性卒中相关PFO的概率[26]。年龄较小、没有血管危险因素以及皮质卒中患者的RoPE评分较高，说明与缺血性卒中相关的PFO可能性越高。RoPE评分越高，缺血性卒中短期复发风险越低，可能与PFO患者的血管危险因素负担较低有关。在PFO导致卒中的各种机制中谁是主要矛盾一度成为近年来争论的焦点，有关PFO封堵手术与抗栓治疗的大样本对照研究也层出不穷。目前认为，在60岁以下伴有PFO的卒中患者中，与单纯接受抗血小板治疗的患者相比，接受PFO封堵术的患者卒中复发风险较低[27]。不过，这仅能提示反常栓塞通道是致病的关键因素，仍不能忽略患者还可能存在静脉血栓高危因素，因此治疗方案需要个体化。 3.2　心房颤动(atrial fibrillmion, AF) AF是缺血性卒中的常见病因，但AF与年龄有关，单纯AF在青年人群中并不多见，常伴随瓣膜病和预激综合征等[4]。非瓣膜性AF并发卒中的主要原因是左心耳内血栓形成和脱落。左心耳封堵术预防非瓣膜性AF患者并发缺血

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卒中后抑郁——美国心脏协会/美国卒中协会对医疗卫生专业人员的科学声明

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2021-01-12 11:36

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PSD的病理生理学机制人们对PSD的病理生理学知之甚少。PSD可能由多因素引起，包括生物学和心理社会因素，而且影响因素可能随着时间的不同而变化。对PSD的病理生理学的理解可能有助于PSD的管理，例如：由生物学原因引起的PSD药物疗效更佳，而心理治疗和社会支持干预则可更加有效地治疗由社会心理原因引起的PSD。研究表明，PSD与卒中后认知功能障碍和卒中后功能障碍之间存在关联，这间接证明PSD是一种对功能损害的心理学反应。此外，许多PSD的社会心理危险因素同样也是抑郁症（不伴卒中发生）的危险因素，例如精神病史，病前神经质人格特质和社会隔离。相反，有证据表明PSD由潜在的生物学因素引起，而不仅仅是对新发残疾或对危及生命事件的心理反应。首先，一项研究表明，在相似的躯体残疾水平下，与其他生理疾病的患者相比，卒中后患者更常患抑郁症。但其他的研究并未证实此发现。第二，在疾病感缺失的患者中仍能观察到PSD的发生。第三，晚发型抑郁症与脑白质病变和小的无症状性梗死灶相关。第四，在一些动物模型中已经出现类似卒中后抑郁的症状。最后，短暂性脑缺血发作和小卒中[出院时美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Stroke Scale Score，NIHSS)得分≤5分]的患者中同样有抑郁症的发生。 PSD的生物学因素包括损伤位置，遗传易感性，炎症，缺血后神经发生、神经营养因子的改变、皮质- 纹状体-苍白球-丘脑-皮质环路的破坏，以及由5- 羟色胺能、去甲肾上腺素能和多巴胺能通路的改变引起的胺水平变化。病灶部位与PSD相关的假说流行于上世纪70年代。当时Robinson等人在大鼠模型中报告了实验诱导卒中的偏侧性、脑儿茶酚胺浓度与大鼠活动性之间的关系，并随后在人类中发现了左侧大脑半球卒中（尤其是额叶）与PSD之间的相关性。此后，大量的队列研究探究了病灶部位与PSD之间的关系。一项荟萃分析（纳入了1999年8月前发表的35项队列研究），以及随后的一篇系统性综述和荟萃分析（纳入了2014年1月前发表的43项队列研究，n=5507）发现PSD与病灶部位之间没有相关性。一项按照卒中后不同时间分层的亚组分析显示：卒中后1～6个月内，右侧大脑半球卒中的患者PSD发生率较低[（比值比（odds ratio，OR）0.79；95%CI 0.66～0.93]。与之相反，一篇纳入了52项2003年7月前发表的研究（n=3668）的荟萃分析发现，PSD与右侧大脑半球病变之间存在微弱相关性(总体加权平均效应大小为-0.0801; 95%CI -0.146～-0.014;P=0.014)。但此结果的效应量很小，可能没有实际意义。当仅纳入高质量的研究时，PSD和病灶部位之间没有相关性。不同的系统性综述纳入研究的标准略有不同，并且统计方法也存在差异。因为不同来源研究的异质性，相关的3项系统性评价均存在局限性。异质性来源包括：卒中发生后评价抑郁症状的时间间隔，抑郁量表的不同，失语症患者的排除，以及不同结果分析方法。评估PSD与遗传相关性的研究有限，且样本量较小。当5-羟色胺转运体基因（SLC6A4）连接启动子区域（5-HTTLPR）的基因型为s/s时，SLC6A4的启动子甲基化状态增高与卒中后2周和1年的PSD发生相关，同时也与卒中后第一年抑郁症状加重相关（n=286）。在同一队列中，更高的脑源性神经营养因子甲基化状态和脑源性神经营养因子val66met多态性与PSD独立相关（n=286）。与抗炎细胞因子作用减少相关的等位基因，如白介素-4+33 C/C和白介素-10-1082A/A基因型，也与PSD相关（n=276）。促炎细胞因子可能通过诱导下丘脑-垂体-肾上腺轴的改变和降低5-羟色胺的合成在PSD中发挥作用。31项研究表明，无论残疾程度和病灶部位如何，5-羟色胺系统都直接参与了PSD的形成。一项关于PSD生物标志物（脑血流量、皮质醇水平、炎症标记物水平、脑源性神经营养因子水平、脑体积/萎缩）的荟萃分析纳入了2012年6月前的研究（共33项研究；n=1893）。分析发现PSD和地塞米松抑制试验后皮质醇水平增高（OR 3.28；95%CI 1.28～8.39），血清脑源性神经营养因子浓度降低（标准化平均差0.52；95%CI -0.84～0.21），杏仁核体积较小（标准化平均差0.45；95%CI -0.89～-0.02），及整体脑灌注减少（标准化平均差0.35；95%CI -0.64～-0.06）相关。PSD和炎症标记物，如：C反应蛋白，白介素-6，白介素-18或肿瘤坏死因子α，没有明显相关性（7项研究：平均卒中后35天检测炎性指标）。然而，这些研究包括了短暂性脑缺血发作、无症状性卒中和淡漠（未诊断抑郁）的患者，可能会影响结果。尽管存在上述不足和额外的限制（研究的数量相对较少，使用不同抑郁评估量表），但该荟萃分析表明，脑灌注减少、皮质醇水平增高、神经营养因子水平降低及杏仁核体积缩小是可能的PSD生物标志物。总而言之，PSD的病理生理学机制是复杂的，可能涉及到生理和心理社会因素。仍需进一步研究以更好的理解PSD的病理生理学机制，并制定有相应的预防和治疗措施。 PSD的预测因素三项独立的系统性分析证实了卒中后抑郁较为一致的预测因素。此三项系统性分析均纳入了未经对应Meta分析的观察性研究（Hackett等：20个队列，n=17934；Kutlubaev等：23个队列，n=18374；De Ryck等：24个队列，n=14642；Ayerbe等：10个队列，n=16045）。不同作者纳入的队列很少重叠，这提示不同系统性分析的纳入和排除标准不同。研究数据表明：躯体残疾，卒中严重程度，卒中前抑郁病史和认知障碍与PSD正相关。其他确定的预测因素包括：卒中后缺乏家庭和社会支持及卒中后焦虑。老年、女性、糖尿病、卒中亚型、教育水平、独居和既往卒中与抑郁的相关性尚无一致结论。大多数研究排除了短暂性脑缺血发作、明显言语障碍或沟通困难（如失语症、意识模糊或痴呆）、意识障碍、严重认知功能减退或蛛网膜下腔出血的患者，这限制了结果的普适性。被纳入这些系统评价中的大部分研究存在统计学方法缺陷，且大多数研究样本量过小，不能进行多元分析。总之，已有大量研究探究PSD的预测因素。但由于纳入排除标准和统计学方法的差异，及多元分析的样本量不足，研究结果的普适性有限。最一致的PSD预测因素是躯体残疾，卒中严重程度，既往抑郁病史和认知功能受损。仍需要进一步的研究以明确PSD的预测因素。未完待续本稿件由天坛医院神经精神医学与临床心理科/睡眠中心王春雪教授团队翻译整理

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