沃森医学

中国成人多导睡眠监测技术操作规范及临床应用专家共识

分类:
沃森医学
作者:
H
来源:
CMACSN
2019/02/13 09:36

随着现代医学对睡眠疾病的认识逐渐提高,睡眠监测技术得到越来越广泛的应用,在神经科、呼吸科、耳鼻咽喉科、口腔科、精神科等临床科室均有开展。作为睡眠医学临床和科研的重要工具,多导睡眠监测技术的价值日益受到重视。

 

为进一步明确我国多导睡眠监测技术临床适应证范围,规范操作流程,统一诊断术语和报告形式,中国医师协会神经内科医师分会睡眠障碍专业委员会发起并同中国睡眠研究会睡眠障碍专业委员会和中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组一起,邀请了内地与中国香港地区的有关专家,组成“中国成人多导睡眠监测技术操作规范及临床应用专家委员会”进行了深入讨论,适当参考了国外相关规范,并在广泛征求意见的基础上,共同讨论撰写完成了《中国成人多导睡眠监测技术操作规范及临床应用专家共识》。

 

概述

 

多导睡眠监测(polysomnography,PSG)是在睡眠监测室中应用多导睡眠仪(polysomnograph)持续同步采集、记录和分析多项睡眠生理参数及病理事件的一项检查技术。多导睡眠监测采集和记录的参数包括脑电图、眼动电图、肌电图、心电图、口鼻气流、鼾声、呼吸运动、脉氧饱和度、体位等,还可以添加视音频监测、食管压力、食管pH值、经皮或呼气末二氧化碳分压、勃起功能等参数。

 

这些参数以曲线、数字、图像以及视音频等形式显示并形成可判读分析的信息数据,即多导睡眠图(polysomnogram)。多导睡眠监测是分析睡眠结构、评估睡眠疾病的常用客观检查,是睡眠医学临床和科研的基本工具。

 

1. 多导睡眠监测的适应证

 

➤ 睡眠呼吸障碍疾病

 

(1)睡眠呼吸障碍(sleep disordered breathing,SDB)患者的诊断,明确睡眠呼吸暂停和低通气事件的类型(阻塞型/中枢型/混合型)及睡眠呼吸障碍疾病的分类(阻塞性/中枢性),评估严重程度以及同其他睡眠疾病的鉴别;明确睡眠相关低通气疾病和睡眠相关低氧性疾病;

(2)评价各种治疗手段对睡眠呼吸障碍的治疗效果;

(3)高度疑似睡眠呼吸障碍,但应用家庭睡眠呼吸暂停监测或首次多导睡眠监测结果阴性患者的复查;

(4)接受无创正压通气治疗的患者出现体质量变化,临床治疗效果不佳或症状重新出现,应用多导睡眠监测重新评估治疗情况;

(5)无创正压通气前进行人工压力滴定;

(6)临床上其他症状体征提示可能患有睡眠呼吸障碍疾病,如不能以原发疾病解释的日间过度思睡、日间低氧血症、红细胞增多症、难治性高血压、原因不明的心律失常、夜间心绞痛、晨起口干或顽固性慢性干咳等。

 

➤ 日间过度思睡疾病

 

(1)发作性睡病的诊断、鉴别诊断以及治疗效果评估;

(2)特发性睡眠增多的诊断及鉴别诊断;

(3)在进行多次睡眠潜伏期测试(multiple sleep latency test,MSLT)的前一夜应进行多导睡眠监测。

 

➤ 异态睡眠(parasomnias)、睡眠期癫痫及其他夜间发作性疾病

 

明确夜间发作性事件的疾病类型,如异态睡眠、睡眠期癫痫及肌张力障碍等。特别对于临床症状不典型、常规治疗效果不明确或对自身及他人造成伤害等患者,需进行多导睡眠监测。

 

➤ 睡眠相关运动障碍

 

周期性肢体运动障碍患者的诊断评估,以及与不安腿综合征、快速眼球运动睡眠期行为紊乱等疾病的鉴别。

 

➤ 失眠

 

主要用于临床症状不典型或治疗效果欠佳的失眠患者的临床评估。以明确是否存在主观性失眠,鉴别是否合并睡眠呼吸障碍、周期性肢体运动障碍、异态睡眠等影响睡眠的其他睡眠疾病。

 

➤ 昼夜节律失调性睡眠觉醒障碍

 

明确患者的睡眠结构情况及排除其他睡眠障碍。观察患者昼夜节律变化推荐采用体动记录仪(actigraph)等便携式睡眠监测技术。

 

➤ 精神疾病相关睡眠障碍

 

(1)精神疾病相关睡眠障碍治疗效果评估;

(2)排除睡眠呼吸障碍、不安腿综合征等其他睡眠障碍,以及药物因素导致的睡眠障碍。

 

2. 多导睡眠监测基本原则及推荐意见

 

进行多导睡眠监测时,应充分考虑不同个体睡眠习惯可能存在较大差异,依照患者日常作息时间选择合适的记录开始及结束时间。解读多导睡眠监测报告的临床价值时也需结合患者年龄、基础疾病进行个体化的诊断分析。结合不同科室相应的临床检查需求,还应对患者进行必要的专科检查。

 

 睡眠分期及睡眠相关事件的判读推荐采用最新版的《美国睡眠医学会睡眠分期及其相关事件判读手册:规则、术语和技术规范》(The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events:Rules,Terminology and Technical Specifications)。

 

睡眠分期的依据和基本规则

 

1. 睡眠分期的依据

 

多导睡眠监测主要依据脑电图、眼动电图和颏肌电图记录的信息,综合判断清醒期和睡眠各期。

 

➤ 脑电图记录的常见波形

 

识别脑电记录波形是睡眠分期的重要基础。除了在常规脑电图监测中常见的α波、β波、δ波等波形外,还有一些特有的脑电波形,是判读相应睡眠期的主要依据或参考,包括α节律、低波幅混合频率波、顶尖波、睡眠纺锤波、K复合波、慢波、锯齿波等(表3)。

 

➤ 眼动电图记录的常见波形:

 

(1)眨眼(blinks):清醒期睁眼状态眨眼时出现的0.5-2.0Hz共轭垂直眼动波。

(2)阅读眼动(reading eye movements):阅读文字时出现的由慢速眼球运动和随后反向快速眼球运动组成的共轭眼动波。

(3)快速眼球运动(REM):共轭、不规则、波形陡峭的眼动波,初始达峰时间<500ms。快速眼球运动是R期的特征,也见于清醒状态睁眼扫视周围环境时。

(4)慢速眼球运动(SEM):共轭、相对规则的正弦眼动波,初始达峰时间通常>500ms。

 

➤ 颏肌电图记录的常见波形

 

颏肌电波幅通常清醒期高于睡眠期。进入睡眠期后,颏肌电波幅由N1期至N3期继续逐渐降低,也可在N1期已降至较低水平,R期降低至整个记录的最低水平。

 

2. 睡眠分期的基本规则

 

➤ 睡眠分期的基本单位

 

连续30s的PSG记录称为一帧(epoch)。帧是睡眠分期的最小单位,每一帧应标记为一个睡眠分期。当一帧中出现2个或以上睡眠分期的特征时,应以占主导(比例最大)的睡眠分期作为此帧的标记。

 

➤ 睡眠分期的标记

 

正常睡眠结构分为三个部分,非快速眼球运动睡眠(NREM)期、快速眼球运动睡眠(REM)期和清醒期,其中NREM期又分为N1期、N2期和N3期。

 

(1)W期:脑电图在睁眼时可以为低波幅的混合波形(β波和α波),闭眼时可在枕区记录到α节律并且占所在帧的比例应>50%。眼动电图在睁眼时可为阅读眼动、快速眼球运动和眨眼,闭眼时可记录到慢速眼球运动。颏肌电图波幅多变,但一般高于睡眠期。

 

(2)N1期:脑电图的特征为低波幅混合频率波,并且占所在帧的比例应>50%,可以出现顶尖波。眼动电图可以为慢速眼球运动。颏肌电图波幅多变,通常低于清醒期。

 

(3)N2期:脑电图的特征波为睡眠纺锤波和K复合波。眼动电图记录通常没有明显的眼球活动,有时也可见慢速眼球运动。颏肌电图波幅多变,通常低于清醒期。

 

(4)N3期:脑电图中慢波占所在帧的比例应≥20%。眼动电图记录通常没有眼球活动。颏肌电图波幅多变,通常低于N2期,有时会接近R期水平。

 

(5)R期:脑电图可见低波幅混合频率波,可以出现锯齿波。眼动电图可见快速眼球运动。颏肌肌电图可见张力明显降低,通常为整个记录的最低水平。

 

➤ 睡眠分期的其他情况

 

(1)大体动(MBM):由于身体活动和EMG伪迹干扰EEG超过一帧的50%,导致无法准确判断睡眠分期。

 

(2)唤醒(arousal):睡眠期间脑电频率发生突然变化,引起睡眠连续性的一过性中断,但并不一定表现出清醒的情况。在非快速眼球运动睡眠判读唤醒,需要观察到脑电频率突然改变,出现α波、θ波或频率>16Hz的波,持续时间≥3s,频率改变前存在持续时间≥10s的稳定睡眠。在快速眼球运动睡眠判读唤醒,在满足脑电频率变化的同时,还需要同时在颏肌电记录中观察到肌电增高超过1s。

 

睡眠期异常事件

 

1. 呼吸相关事件

 

➤ 呼吸暂停

 

口鼻温度传感器通道呼吸气流信号幅度较基线下降≥90%,且事件持续时间≥10s。基于气流缺失期间呼吸努力有无,进一步分为:

 

(1)阻塞型呼吸暂停:呼吸气流缺失期间,呼吸努力持续存在或增强;

(2)中枢型呼吸暂停:呼吸气流缺失期间,呼吸努力持续消失;

(3)混合型呼吸暂停:呼吸气流缺失期间,事件起始部分呼吸努力消失,而后呼吸努力恢复。

 

➤ 脉搏氧饱和度降低

 

通常定义为较呼吸事件前脉搏氧饱和度下降≥3%的事件。

 

➤ 低通气

 

鼻压力通道呼吸气流信号幅度较基线下降≥30%,事件持续时间≥10s,并伴有脉氧饱和度较基线值下降≥3%或伴有唤醒。

 

➤ 呼吸努力相关性唤醒(RERA)

 

一段持续时间≥10s的呼吸事件,具备呼吸努力增加或鼻压力波形变扁平的特征,同时导致睡眠中出现唤醒,而且不满足呼吸暂停或低通气的标准。

 

2. 心脏相关事件

 

➤ 窦性心动过速:睡眠期间窦性心律,心率持续≥90次/min,持续时间超过30s。

 

➤ 窦性心动过缓:睡眠期间窦性心律,心率持续≤40次/min,持续时间超过30s。

 

➤ 心脏停搏:心脏停搏时间≥3s。

 

➤ 宽复合波心动过速:至少出现连续3次心搏,QRS复合波波形宽大,时限≥120ms,心率>100次/min。

 

➤ 窄复合波心动过速:至少出现连续3次心搏,QRS复合波时限<120ms,心率>100次/min。

 

➤ 心房颤动:心律绝对不齐,正常P波被大小、形态、时限不等的快速颤动波取代。

 

3. 肢体运动异常事件

 

➤ 有意义的肢体运动:持续时间0.5-10s,EMG波幅与静息状态相比升高>8μV,持续时间以EMG波幅与静息状态相比升高>8μV为起点,EMG波幅与静息状态相比升高不超过2μV的起始处为终点。

 

➤ 周期性肢体运动:连续出现4次或以上的肢体运动,连续相邻两次肢体运动的起点间隔时间5-90s。

 

➤ 睡眠中周期性肢体运动(PLMS):是出现在睡眠期间的周期性肢体运动。

 

➤ 快速眼球运动睡眠期持续肌电活动:在1帧R期中,出现颏肌电波幅高于非快速眼球运动睡眠期最小波幅的肌电活动时间超过50%。

 

➤ 快速眼球运动睡眠期阵发性肌电活动:在1帧R期中,再次细分每3秒为一小帧,其中5小帧出现持续时间0.1-5.0s,波幅较基础EMG波幅升高≥4倍的阵发性肌电活动。

 

报告书写的内容和格式

 

1. 多导睡眠监测常规报告内容

 

➤ 患者的一般信息:包括姓名、性别、联系方式,身高、体质量、血压、体质指数(BMI)、颈围、腰围等。

 

➤ 检查的一般信息:包括检查日期、检查目的、电极放置方法、记录参数、睡眠分期及相关事件的判读依据、多导睡眠监测分析技师和医师签名等。

 

➤ 睡眠结构参数

 

(1)关灯时间(light out time)(hh∶mm):睡眠监测的起始时间。关闭灯光,嘱患者开始睡眠的时间,通常应与患者惯常的入睡时间一致。

(2)开灯时间(light on time)(hh∶mm):睡眠监测的终止时间。患者已经清醒,表示不再入睡的时间。

(3)总记录时间(TRT)(分钟):从关灯到开灯的时间,是睡眠记录的全部时长。

(4)睡眠潜伏期(SL)(分钟):从关灯到出现第一帧睡眠期的时间。

(5)总睡眠时间(TST)(分钟):关灯至开灯时间内实际睡眠时间总和,即各睡眠期(N1期,N2期,N3期,R期)时间的总和。

(6)入睡后清醒时间(WASO)(分钟):第一帧睡眠期到记录结束之间所有的清醒时间的总和。(7)R期潜伏期(分钟):从第一帧睡眠到出现第一帧R期的时间。

(8)睡眠效率(SE)(%):总睡眠时间/总记录时间×100%。

(9)清醒期时间(W)(分钟):记录中全部清醒期时间,包括入睡潜伏期及入睡后清醒时间。(10)各睡眠期时间(分钟):各睡眠期(N1期,N2期,N3期,R期)分别进行累计的时间。

(11)各睡眠期比例(%):各睡眠期(N1期,N2期,N3期,R期)分别累计的时间占总睡眠时间的百分比。

(12)唤醒次数(次):睡眠中出现的唤醒总次数。(13)唤醒指数(ArI)(次/小时):单位睡眠时间中的唤醒次数,即唤醒次数/总睡眠时间。

 

➤ 脑电图记录:描述基础脑电波,是否存在异常脑电活动等。若监测中发现异常脑电活动,应描述所在睡眠期、是否观察到异常发作症状、持续时间以及是否伴有心律、呼吸等自主神经功能变化等。

 

➤ 呼吸相关事件参数

 

(1)睡眠呼吸事件次数(次):睡眠中呼吸暂停、低通气及RERA次数的总和。

(2)睡眠呼吸暂停低通气次数(次):睡眠中呼吸暂停次数及低通气次数的总和。

(3)睡眠呼吸暂停次数(次):睡眠中呼吸暂停次数的总和。需要进一步分为阻塞型、中枢型和混合型呼吸暂停。

(4)低通气次数(次):睡眠中低通气的总次数。

(5)睡眠呼吸事件指数(次/小时):单位睡眠时间中呼吸事件的次数,即呼吸暂停、低通气RERA次数/总睡眠时间。

(6)最长呼吸暂停持续时间及最长低通气持续时间。

(7)氧饱和度下降指数(ODI)(次/小时):单位睡眠时间中氧饱和度下降的次数,即氧饱和度下降次数/总睡眠时间。

(8)平均氧饱和度和最低氧饱和度。

(9)氧饱和度低于88%或90%的累积时间。

 

➤ 心脏相关事件参数:清醒期、睡眠期心率变化情况(最快心率、最慢心率、平均心率),是否存在心律失常事件等。如果存在心动过速应描述事件中最快心率,心动过缓应描述事件中最慢心率,心脏停搏应描述最长停搏时间,心房纤颤应描述平均心率。

 

➤ 肢体运动异常事件:(1)睡眠中周期性肢体运动的次数和指数。(2)唤醒相关的周期性肢体运动次数和指数。

 

➤ 趋势图:采用结构图形式显示监测的不同时段的睡眠分期、唤醒、呼吸事件、脉搏氧饱和度及肢体运动事件等。

 

➤ 值班技师和分析技师对检查过程的描述:包括检查过程中患者的配合情况,夜间观察到患者的异常活动和相关干预,检查环境和检查设备状况的变化,多导睡眠图质量,一些特殊多导睡眠图表现等。

 

➤ 诊断小结:描述总体睡眠情况(睡眠时间、睡眠结构),睡眠呼吸事件和严重程度,睡眠期存在的异常行为、肢体运动事件等。

 

2. 多导睡眠监测的安全性和注意事项

 

睡眠监测室医师应结合检查目的及对患者具体病情的评估,安排医护人员进行整夜监护,特殊患者必要时签署知情同意书并要求家属陪护。对于监测中可能出现的意外情况制定应急预案,睡眠医师和睡眠技师应加强人员培训,具备独立处理突发事件的能力。睡眠监测室应有相对独立的空间,保证安静、遮光和舒适的睡眠环境,可调控室温,配备基本的抢救设备和防护装置。

 

来源:中国医师协会神经内科医师分会睡眠障碍专业委员会, 中国睡眠研究会睡眠障碍专业委员会, 中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组. 中国成人多导睡眠监测技术操作规范及临床应用专家共识. 中华医学杂志. 2018年12月第98卷第47期.

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