沃森医学

卒中后抑郁——美国心脏协会/美国卒中协会对医疗卫生专业人员的科学声明

分类:
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作者:
H
来源:
2021/01/12 11:36

PSD的病理生理学机制

     人们对PSD的病理生理学知之甚少。PSD可能由多因素引起,包括生物学和心理社会因素,而且影响因素可能随着时间的不同而变化。对PSD的病理生理学的理解可能有助于PSD的管理,例如:由生物学原因引起的PSD药物疗效更佳,而心理治疗和社会支持干预则可更加有效地治疗由社会心理原因引起的PSD。 

 

     研究表明,PSD与卒中后认知功能障碍和卒中后功能障碍之间存在关联,这间接证明PSD是一种对功能损害的心理学反应。此外,许多PSD的社会心理危险因素同样也是抑郁症(不伴卒中发生)的危险因素,例如精神病史,病前神经质人格特质和社会隔离。 

     相反,有证据表明PSD由潜在的生物学因素引起,而不仅仅是对新发残疾或对危及生命事件的心理反应。首先,一项研究表明,在相似的躯体残疾水平下,与其他生理疾病的患者相比,卒中后患者更常患抑郁症。但其他的研究并未证实此发现。第二,在疾病感缺失的患者中仍能观察到PSD的发生。第三,晚发型抑郁症与脑白质病变和小的无症状性梗死灶相关。第四,在一些动物模型中已经出现类似卒中后抑郁的症状。最后,短暂性脑缺血发作和小卒中[出院时美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Stroke Scale Score,NIHSS)得分≤5分]的患者中同样有抑郁症的发生。

 

     PSD的生物学因素包括损伤位置,遗传易感性,炎症,缺血后神经发生、神经营养因子的改变、皮质- 纹状体-苍白球-丘脑-皮质环路的破坏,以及由5- 羟色胺能、去甲肾上腺素能和多巴胺能通路的改变引起的胺水平变化。病灶部位与PSD相关的假说流行于上世纪70年代。当时Robinson等人在大鼠模型中报告了实验诱导卒中的偏侧性、脑儿茶酚胺浓度与大鼠活动性之间的关系,并随后在人类中发现了左侧大脑半球卒中(尤其是额叶)与PSD之间的相关性。此后,大量的队列研究探究了病灶部位与PSD之间的关系。一项荟萃分析(纳入了1999年8月前发表的35项队列研究),以及随后的一篇系统性综述和荟萃分析(纳入了2014年1月前发表的43项队列研究,n=5507)发现PSD与病灶部位之间没有相关性。一项按照卒中后不同时间分层的亚组分析显示:卒中后1~6个月内,右侧大脑半球卒中的患者PSD发生率较低[(比值比(odds ratio,OR)0.79;95%CI 0.66~0.93]。与之相反,一篇纳入了52项2003年7月前发表的研究 (n=3668)的荟萃分析发现,PSD与右侧大脑半球病变之间存在微弱相关性(总体加权平均效应大小为-0.0801; 95%CI -0.146~-0.014;P=0.014)。但此结果的效应量很小,可能没有实际意义。当仅纳入高质量的研究时,PSD和病灶部位之间没有相关性。不同的系统性综述纳入研究的标准略有不同,并且统计方法也存在差异。因为不同来源研究的异质性,相关的3项系统性评价均存在局限性。异质性来源包括:卒中发生后评价抑郁症状的时间间隔,抑郁量表的不同,失语症患者的排除,以及不同结果分析方法。评估PSD与遗传相关性的研究有限,且样本量较小。当5-羟色胺转运体基因(SLC6A4)连接启动子区域(5-HTTLPR)的基因型为s/s时,SLC6A4的启动子甲基化状态增高与卒中后2周和1年的PSD发生相关,同时也与卒中后第一年抑郁症状加重相关(n=286)。在同一队列中,更高的脑源性神经营养因子甲基化状态和脑源性神经营养因子val66met多态性与PSD独立相关(n=286)。与抗炎细胞因子作用减少相关的等位基因,如白介素-4+33 C/C和白介素-10-1082A/A基因型,也与PSD相关(n=276)。促炎细胞因子可能通过诱导下丘脑-垂体-肾上腺轴的改变和降低5-羟色胺的合成在PSD中发挥作用。31项研究表明,无论残疾程度和病灶部位如何,5-羟色胺系统都直接参与了PSD的形成。

 

     一项关于PSD生物标志物(脑血流量、皮质醇水平、炎症标记物水平、脑源性神经营养因子水平、脑体积/萎缩)的荟萃分析纳入了2012年6月前的研究(共33项研究;n=1893)。分析发现PSD和地塞米松抑制试验后皮质醇水平增高(OR 3.28;95%CI  1.28~8.39),血清脑源性神经营养因子浓度降低(标准化平均差0.52;95%CI -0.84~0.21),杏仁核体积较小(标准化平均差0.45;95%CI -0.89~-0.02),及整体脑灌注减少(标准化平均差0.35;95%CI -0.64~-0.06)相关。PSD和炎症标记物,如:C反应蛋白,白介素-6,白介素-18或肿瘤坏死因子α,没有明显相关性(7项研究:平均卒中后35天检测炎性指标)。然而,这些研究包括了短暂性脑缺血发作、无症状性卒中和淡漠(未诊断抑郁)的患者,可能会影响结果。尽管存在上述不足和额外的限制(研究的数量相对较少,使用不同抑郁评估量表),但该荟萃分析表明,脑灌注减少、皮质醇水平增高、神经营养因子水平降低及杏仁核体积缩小是可能的PSD生物标志物。

      总而言之,PSD的病理生理学机制是复杂的,可能涉及到生理和心理社会因素。仍需进一步研究以更好的理解PSD的病理生理学机制,并制定有相应的预防和治疗措施。

 

PSD的预测因素

 

     三项独立的系统性分析证实了卒中后抑郁较为一致的预测因素。此三项系统性分析均纳入了未经对应Meta分析的观察性研究(Hackett等:20个队列,n=17934;Kutlubaev等:23个队列,n=18374;De Ryck等:24个队列,n=14642;Ayerbe等:10个队列,n=16045)。不同作者纳入的队列很少重叠,这提示不同系统性分析的纳入和排除标准不同。研究数据表明:躯体残疾,卒中严重程度,卒中前抑郁病史和认知障碍与PSD正相关。其他确定的预测因素包括:卒中后缺乏家庭和社会支持及卒中后焦虑。老年、女性、糖尿病、卒中亚型、教育水平、独居和既往卒中与抑郁的相关性尚无一致结论。大多数研究排除了短暂性脑缺血发作、明显言语障碍或沟通困难(如失语症、意识模糊或痴呆)、意识障碍、严重认知功能减退或蛛网膜下腔出血的患者,这限制了结果的普适性。被纳入这些系统评价中的大部分研究存在统计学方法缺陷,且大多数研究样本量过小,不能进行多元分析。

      总之,已有大量研究探究PSD的预测因素。但由于纳入排除标准和统计学方法的差异,及多元分析的样本量不足,研究结果的普适性有限。最一致的PSD预测因素是躯体残疾,卒中严重程度,既往抑郁病史和认知功能受损。仍需要进一步的研究以明确PSD的预测因素。

 
 

未完待续

本稿件由天坛医院神经精神医学与临床心理科/睡眠中心

王春雪教授团队翻译整理

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