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指南/共识 | 英国精神药理学协会关于失眠、睡眠障碍和昼夜节律紊乱的循证治疗的共识声明:最新进展

分类:
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作者:
H
来源:
沃森医学
2020/11/30 10:09

昼夜节律紊乱

睡眠-觉醒节律由大脑的各种机制控制,其中最突出的是昼夜节律(睡眠的“生物钟”信号传递)和内稳态(清醒时间内睡眠压力的积累)。这两个过程一起协作来巩固睡眠和觉醒。 

 

昼夜节律是生物生理过程中大约24 h的周期。它是内部产生的,尽管它可以由外部环境(授时因子)调节,如阳光,进食和饮水,以及人类的日常工作,锻炼等。昼夜节律是由位于下丘脑前部SCN的大脑起搏器控制的,它有来自视网膜信号光水平的直接输入。大多数生理系统,不仅仅是睡眠和清醒,在某种程度上是由这个昼夜节律起搏器的输入调节的。 

 

人类生物钟的固有频率略长于24 h,与外部24 h物理环境和日常活动的同步需要每天对内部时钟进行调整。昼夜周期是昼夜节律系统最强的同步因素。对人类来说,夜晚暴露在光线下会导致延迟,而清晨则会产生推进。SCN也通过夜间释放褪黑素从松果体接收内部信号。内源性褪黑素释放在入睡前2~3 h开始增加,并在午夜达到高峰。在清晨给予外源性褪黑素可以延迟昼夜节律的时间,而在傍晚给予则会促进昼夜节律的推进,这与光线的影响形成对比。

 

人类对睡眠时间(时相)的偏好存在差异。有些人喜欢早起,在早晨处于最佳状态(“清晨型”或“云雀型”),而那些起床较晚的人晚些时候能达到最佳状态(“夜晚型”或“猫头鹰型”)。这些偏好在一定程度上是由基因决定的。儿童属于早期时型,随着年龄的增长时型逐渐变晚(延迟),在20岁左右达到最晚时型。20年后,随着年龄的增长,时型再次变早(提前)。年轻女性比男性更早达到他们的最晚时型;男性继续保持睡眠延迟直到21岁左右,并且在他们成年的大部分时间里保持较晚的时型。这种性别差异在50岁左右消失,这与更年期的平均年龄相吻合。

 

昼夜节律睡眠-觉醒障碍(CRSWD)发生在内源性昼夜节律系统发生改变或内源性昼夜节律与物理环境或社会或工作时间表所需的睡眠-觉醒时间表不一致时。这导致当他们需要睡觉时出现失眠,而当需要清醒时就会出现嗜睡,这就会导致严重的痛苦和功能障碍。

 

ICSD中定义了六种CRSWD:

时差障碍是指生物钟在快速跨越时区的后出现的暂时性失调。失眠、日间困倦和身体不适的症状通常在新环境中受到授时因子影响之后消失,时间长短与跨越时区的数量成正比。因此,在从美国西海岸向东旅行后,生物钟可能需要几天时间才能适应英国的作息时间。这种情况往往不会求助于专业医务人员,尽管它可能会对双相情感障碍等情况产生一些不稳定的影响。

 

睡眠觉醒时相延迟障碍(DSWPD)影响2%~8%的人群,在年轻人中最为普遍。在没有工作或不用上学的日子里通常在2:00~3:00(有时更晚)之前难以入睡,醒来时间是在10:00之后,而在那些必须早睡早起的日子里导致入睡困难和晨醒困难。在DSWPD患者中,与精神疾病共病的发生率很高,高达60%的人被诊断为抑郁、药物滥用或焦虑。

 

睡眠觉醒时相提前障碍(ASWPD)则少见得多,报告的平均上床睡觉时间为18:00~21:00,觉醒时间为2:00~5:00。然而,如果允许在他们喜欢的时间睡觉,睡眠质量和持续时间对于年龄来说是正常的。患病率约为1%,但这可能是一个较低的估计,因为睡眠时相提前对生活方式的影响并不存在问题。睡眠觉醒时相提前障碍存在遗传因素,有家族发现了生物钟基因的突变。

 

在无规则睡眠觉醒节律障碍(ISWRD)中,没有明确的主睡眠期,但睡眠和清醒时段在24 h期间分布不规则,至少有三次睡眠发作。有人认为这可能是中枢起搏器或环境信号感知受到干扰,这种障碍在患有神经发育障碍的年轻人和患有神经退行性疾病的成年人中最常见,包括一些有创伤性脑损伤。

 

非24 h睡眠觉醒节律障碍(SWRD)是指一个人无法进入24 h作息周期,但遵循其内源性昼夜节律周期,通常略长于24 h。他们的睡眠-觉醒规律每天逐渐推迟,睡眠主诉可能包括失眠,日间过度嗜睡,或两者兼而有之。大部分患有这种疾病的人视力受损,没有光感,因此通过视网膜-下丘脑途径重置内源性节律是不可能的。

 

倒班工作睡眠-觉醒障碍(SWSD)的特征是在工作期间过度困倦,以及试图在轮班之间试图入睡时出现失眠。有许多轮班工作时间表,它们可能是永久的、轮换的或不规律的,因此SWSD的呈现方式是可变的。目前尚不清楚为什么有些人能充分适应工作周期的变化,而另一些人则不能。

昼夜节律的紊乱也可能出现在其他睡眠障碍中,例如失眠。

 

昼夜节律障碍的诊断

这些障碍的评估包括访谈,睡眠日记(如有需要,可由父母/照顾者来完成)和14 d的体动记录仪。如有DSWPD和ASWPD的情况,建议使用生理时钟问卷。

 

已知的情况:

·褪黑素对时差障碍(Ⅰa)、睡眠时相延迟综合征(Ⅰb)和非24 h睡眠节律障碍有效(Ⅱa)。

·光疗法对睡眠时相延迟综合征有效 (Ⅲ)。

 

未知情况:

·主观或客观的最佳疗效评价标准是什么? 

·是否需要区分DSWPD的成人和青少年,因为正常青春期的睡眠时间会有所延迟? 

·是否需要区分有视力的人和失明的人? 

·褪黑素或光疗对DSWPD更有效吗?

 

昼夜节律紊乱的治疗

目前对昼夜节律和睡眠生理学的认识为褪黑素应用于一些但不是所有CRD提供了强有力的理论基础。在一些CRD中疗效的证据很强,但在另一些CRD中却很弱或不存在。褪黑素激动剂可能有希望用于CRD的治疗,例如非24 hSWRD,但仍然需要对特征明确的CRD人群进行随机对照研究。

 

有确凿的证据支持在出现时差时使用褪黑素,但(立即释放)褪黑素必须在接近所需的就寝时间服用,否则可能会出现不想要的日间嗜睡。Sack提出了一种可以减少时差反应的循证策略,其中包括联合使用褪黑素的睡眠策略。

 

在DSWPD中,褪黑素的使用既有理论基础也有经验基础,在实践中是有效的,两个系统综述报道有效;然而,这些综述中的研究在生理和主观结果上有所不同。与其他疗法的直接比较,如定时光疗,有一些疗效的证据(见下文),或没有对照试验的计时疗法,尚未有报道。在一项试验中,研究人员将褪黑素与睡眠时间调整联合使用与后者单独使用的效果进行了比较,结果发现联合使用的效果是有效的。

 

在非24 h睡眠节律障碍中,在视力正常的个体中,病例报告(n=5)表明褪黑素有效。关于视力障碍人群的病例报道和两个小型单盲安慰剂对照研究呈阳性,这些证据更具说服力。选择性褪黑素激动剂他司美琼在完全失明的群体中的两个随机对照试验显示了阳性结果。

 

目前还没有证据表明褪黑素对不规律的睡眠觉醒节律或倒班工作睡眠-觉醒障碍有效,尽管有报告显示在倒班工作中使用褪黑素的效果各不相同。

 

光照疗法已被有效地用于睡眠时相延迟综合征。在清晨暴露于2500勒克斯的强光下2 h,结合16:00之后的光限制(深色护目镜)是治疗睡眠时相延迟综合征的有效方法,在习惯性睡眠的最后四个小时内,闭合眼睑后提供光照强度逐渐增加的光照面罩已被证明对这些患者有效。

 

在患有不规则睡眠觉醒障碍的老年痴呆患者中,有少量证据支持将光照疗法与行为干预相结合,但不鼓励使用褪黑素。

 

建议 

·临床评估对睡眠觉醒时相延迟障碍及非24 h睡眠节律障碍来说是必要的(A类建议)。 

·褪黑素可能对睡眠觉醒时相延迟障碍,非24 h睡眠节律障碍,以及时差障碍有帮助(B类建议)。 

·也可以使用其他方法,例如行为制度和预定的光照暴露(视力正常人群)(B/C类建议)。 

·由于必须谨慎选择干预的时间,患有这些障碍的患者需要在专门的睡眠障碍中心接受治疗(D类建议)。

来源 | 天坛医院神经精神医学与临床心理科/睡眠中心

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