沃森医学

“移动卒中单元”中国专家共识2019

分类:
沃森医学
作者:
H
来源:
天坛会
2019/09/16 10:27

“移动卒中单元”(mobile stroke unit)是针对急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke,AIS)的一种新的规范诊疗模式,以救护车为载体,装配小型移动 CT、相关检验设备、监测设备及信息化支持系统,将AIS的检查、CT诊断、溶栓治疗、监测融为一体,以挽救脑损害,赢得救治“黄金时间”。

 

脑卒中又称为脑血管病,分为出血性和缺血性。脑卒中是我国成年人群致死、致残的首位病因,具有发病率高、复发率高、死亡率高和致残率高的特点。在美国每年有 79.5 万人发生脑卒中,其中死亡 12.9 万(死亡率 16.23%)。在中国 40岁以上现患和曾患脑卒中人数为 1242 万,估计每年新发生脑卒中约 300 万,死亡 110 万(死亡率 36.67%)。AIS 的救治具有极强的时间依赖性(时间窗 3.0~4.5 h),时间就是大脑。有研究报告,一旦脑的大血管急性完全闭塞,闭塞时间每延长 1min,就有 190 万个神经元和 140 亿神经突触丢失或功能损害,提示 AIS 救治必须争分夺秒。静脉输注重组组织纤维蛋白酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator,rt-PA) 溶栓是美国 FDA 推荐的唯一的 AIS 治疗方案,为 IA 级证据。近年来,中国学者开展了脑卒中防治的系列研究,取得了显著进展,制定了rt-PA 静脉溶栓的中国专家共识。但是,脑卒中患者的死残率仍然居高不下,其主要原因是患者就医延迟,院前和院内处置时间过长。溶栓窗内接受治疗的比例很低,导致救治的效率低下。

 

美国心脏学会和美国卒中学会在 2013 指南的基础上,重新制定了 2018 急性缺血性脑卒中早期管理指南,提出头部CT 平扫可为 AIS 患者提供足够的影像诊断信息,以评估患者是否可以进行静脉溶栓和机械取栓治疗。2013指南推荐建立入院至溶栓开始时间(door to needle,DTN)为 60min。Xian 等报告,888家医院16 901例卒中发病后 4.5 h 内接受溶栓治疗的DTN 时间中位数为 56min,59.3% 的患者在60min内接受溶栓治疗,30.4%的患者在45min内接受溶栓治疗。多元回归分析显示有 16 种可能缩短 DTN 时间的措施,每施行一种 DTN 时间就能缩短 1.3min,2018指南已将45min制定为次要DTN时间目标。

 

DTN 时间考虑了卒中患者从入院至溶栓开始的时间,而院前时间是 AIS 患者能否在 4.5 h 内接受溶栓治疗的重要影响因素。临床多中心研究显示,AIS 患者发现越早救治越及时,获益越大,其中最关键的因素之一是能及时进行头部 CT 扫描,明确是出血性或是缺血性卒中,为 rt-PA 静脉溶栓治疗提供确定性的参考依据。目前,中国的 AIS 的救治分为 院前、急诊和住院三个阶段,患者要经历急救中心出诊(120 或 999)、现场急救、转运、急诊就诊、获取检验资料、临床决策、溶栓治疗等流程,耗时长,效率低。如头部 CT 检查需要等患者到达医院后在放射科进行,易导致 AIS 诊断和治疗时间延迟。有学者研究报告,在中国发病 3h 内到达急诊科的 AIS 患者仅占 21.5%,适合溶栓治疗者仅为 12.6%,而接受溶栓治疗者仅有 2.4%,患者从进入急诊科到接受溶栓治疗的间隔时间平均为 116min,可见时间成为制约 AIS 溶栓治疗的“瓶颈”,而 CT 诊断延迟是导致治疗滞后的关键因素。

 

“移动卒中单元”救治模式的兴起,使 AIS 的救治效益显著提升。将移动 CT 和相关的检验仪器装配在救护车上,形成集神经症状学检查、CT 诊断和静脉溶栓治疗为一体的快速救治模式。2003 年德国Fassbender 博士首先提出了”移动卒中单元”的概念,并于 2010 年开始在临床应用,取得显著的临床效益。“移动卒中单元”通常以救护车或救援直升飞机等为运载工具,装配小型移动 CT、便携式血液检测仪器、影像信息支持系统,卒中医师可以在“移动卒中单元”上进行神经症状学评估、血糖及凝血指标检测和头部 CT 扫描,一旦确定 AIS 患者适合溶栓,可及时给予 rt-PA 静脉溶栓治疗,以赢得卒中救治的“黄金时间(60min)”。本共识着重阐述并推广移动卒中单元的标准化建设、精细化管理及规范化应用。

 

一、“移动卒中单元”的建设

“移动卒中单元”的主要设备包括移动 CT、血糖及凝血检验仪器、心肺复苏急救设备、生命功能监测仪器等。常用的运载工具是救护车,也可利用救援直升飞机或舰船等。

 

(一)  神经影像设备及运载工具

 

1.移动 CT 扫描仪:移动 CT 是“移动卒中单元”的核心技术装备,通常以救护车为运载工具。目前可选用的移动 CT 主要有 CereTom 8 排移动 CT 和国产 MCT-I 型 16 排移动 CT,其性能特点分别为:(1)CereTom 8 排移动整机尺寸为 1531 mm×1338 mm×729 mm(高×宽×长),主机质量为 438 kg,探测器为 8 排,空间分辨率:7 线对/cm。数据无线传输,笔记本电脑工作站,兼容 PACS 系统。该移动 CT具有水平位平扫和增强扫描功能,有 X 射线自防护,中心辐射剂量 82.52 mGy。该移动 CT 通过安装在主机架底座的两条橡胶履带,直接在地面上轴向转动扫描,机架底座与移动 CT 车轮之间为机械连接,无减振装置。使用电源为 110V/220V 交流电,50Hz,10A。(2)国产 16 排移动 CT:整机尺寸为1350 mm×980 mm×1100 mm(高×宽×长),质量为270 kg。探测器为 16 排,空间分辨率:9 线对/cm。数据无线传输,笔记本电脑工作站,兼容 PACS 系统。该移动 CT 可以进行水平位平扫及增强、肢体骨螺旋扫描三维成像、CT 脑血管造影(CT angiography,CTA)和 CT 脑灌注成像(CT perfusion imaging,CTPI)。有 X射线自防护,中心辐射剂量为 36.27 mGy。16 排移动CT 在龙门架与主机架底座之间安装了两条直线精密机械导轨,龙门架在直线导轨上轴向平行滑动扫描。在机架底座与移动 CT 四个车轮之间安装有减振器,防止救护车在运输过程中因颠簸、冲击造成CT 机损坏。使用电源为 220 V 交流电,50 Hz,10 A。

 

2.移动 CT 车载固定及信息化:(1)8 排移动 CT固定:该扫描仪的整机体积和质量偏大,依赖其底座的两条橡胶履带直接在地面轴向转动扫描,载荷较大,运载工具为加长的方舱型或卡车型救护车(挂黄牌),整车长度≥7000 mm,总质量>4500 kg,车辆改装技术复杂,工程量大,费用昂贵,CT 扫描仪被永久性固定在救护车上,卸载不便,应用范围有限,使用效率低。(2)16 排移动 CT 固定:该扫描仪的整机体积和质量小,通过直线机械导轨轴向平行滑动扫描,需要的工作空间和载荷小。运载工具为常规的中型救护车(挂蓝牌),整车长度<6000 mm,总质量≤4500 kg。车辆改装技术简便、工程量小,成本低。利用四个“马蹄形”固定座将扫描仪的四个车轮套住,插上“门栓”即可锁定移动 CT,打开门栓即可拆卸扫描仪,装卸方便,应用范围广,使用效率高。

 

3.“移动卒中单元”信息化支持系统:两种类型的“移动卒中单元”均利用 4G 或 5G 移动无线网络系统,16 排移动 CT 可以连接北斗通信系统。将移动CT 扫描数据无线传输到手提电脑,并与高级卒中中心或卒中专家手机终端网络连接,实时获得卒中专家团队的技术支持和指导。

 

推荐意见:(1)推荐选用 16 排移动 CT,该扫描仪体积和质量小,辐射剂量低、扫描功耗小,工作空间小(1.2m2),固定及拆卸灵便,成本低,使用效率高。(2)选用中型救护车(蓝牌车),后车箱内壁四周用 2 mm 铅板进行 X 射线防护。该型救护车适宜于中国广大城乡道路状况,满足不同环境下的脑卒中移动医疗急救。(3)运用 4G 或 5G 移动互联网技术,使脑卒中的院前、急诊、住院的全过程形成一条完整的“救治链”。

 

(二)  必备检验及监护设备

 

1.检验设备:(1)便携式血糖检测仪。可在救护车上实施血糖监测,排除因低血糖引起的意识障碍等类似卒中表现的患者;伴有高血糖的 AIS 患者,静脉溶栓与降血糖处理可以同步进行,以免延误溶栓治疗最佳时机。(2)便携式血凝仪:配置性能稳定的凝血分析仪检测凝血酶原时间、凝血酶时间、血浆纤维蛋白原、部分活化凝血活酶时间等指标。凝血试验用于筛查脑卒中患者中伴有凝血功能异常者,保障患者溶栓用药安全。

 

2.其他急救设备:气管插管器、便携式呼吸机、除颤仪、多功能生理监测仪、吸氧装置,以及锥颅包、环甲膜穿刺置管套装、静脉切开包、清创缝合包等急救设备及器材。

 

推荐意见:(1)推荐选用便携式血糖仪,及时了解血糖变化,排除因低血糖引起的意识障碍、抽搐等非脑卒中疾病,伴有高血糖的 AIS 患者,静脉溶栓与降血糖处理可以同步进行,以免延误溶栓治疗最佳时机;(2)配置性能稳定的便携式血凝分析仪;(3)配备其他必备急救设备、器材及药品。

 

(三)“移动卒中单元”人员配备

 

“移动卒中单元”人员配备:(1)高年资卒中住院医师或主治医师 1 名,承担“移动卒中单元”AIS 诊断与鉴别诊断、CT 影像分析及溶栓治疗任务,熟练掌握心、肺、脑复苏急救技术。(2)高年资护师(士)1 名,担负“移动卒中单元”AIS 急救护理技术,协助医师完成卒中各项检查、诊断及溶栓治疗任务。(3)CT 技师 1名,担负“移动卒中单元”移动 CT 头部扫描任务。

 

推荐意见:(1)要求“移动卒中单元”的医护人员至少熟练掌握一种以上的卒中评估量表,如辛辛那提卒中量表、洛杉矶院前卒中量表或面臂语言试验;(2)熟练掌握移动 CT 操作技术和 CT 扫描结果评定方法;(3)掌握卒中诊断标准与治疗规范;(4)熟练掌握心、肺、脑复苏急救技术。

 

二、“移动卒中单元”管理

 

1.移动 CT 使用管理:(1) CT 检查室(救护车后箱) 按照设备要求提供适宜工作的温度 25℃±2℃。(2)依照操作步骤开机,预热 X 线管,处于扫描待机状态。(3)建议确保手提电脑有足够的存储空间,需要确保数据传输通畅。(4)定期做好 CT 设备的预防性维护(设备状态维护)。(5)特殊病例需要做增强检查时,需要配备高压注射器及对比造影剂等。

 

推荐意见:定期检查维护移动 CT 及“移动卒中单元”的各种急救设备处于待工状态。

 

2.受检者准备:(1)去除受检者头颈部的金属饰品或可能影响 X 线穿透力的物品。(2)嘱咐受检者在扫描过程中保持体位不动,以免头部移动产生伪影,并要求闭眼、避免吞咽、咳嗽等动作。(3)不配合的受检者(如意识障碍、躁动不安者),在 CT 扫描前给予适当镇静处理。(4)如需要增强扫描,患者必需先做碘过敏试验。(5)预先告知患者和(或)患者家属,并在造影剂使用知情同意书上签字。

 

推荐意见:(1)医护人员熟练掌握受检者的各项CT 检查准备工作;(2)熟练掌握碘过敏试验方法和碘过敏急救技术;(3)确认造影剂使用知情同意书已签字。

 

3.操作者准备:(1)根据受检者的疾病诊断需要设置个性化的扫描流程与参数。(2)熟练掌握 CT 机的性能和操作程序。(3)落实“移动卒中单元”“查对”制度。(4)向受检者做好解释工作,消除其顾虑和紧张情绪,检查时取得患者配合。(5)能够及时发现检查过程中受检者的异常情况,熟练掌握气管插管(切开)、心肺复苏术等急救技术。

 

推荐意见:(1)医护人员需熟练掌握 CT 检查操作技能及扫描结果判定;(2)熟练掌握静脉溶栓操作技术;(3)熟练掌握气管插管、环甲膜穿刺置管及心肺脑复苏技术。

 

三、“移动卒中单元”应用

 

(一)适应证

脑卒中(缺血性、出血性)急救,急性颅脑创伤、意识障碍性脑病急救。

 

(二)检查技术

 

1.常规平扫:取仰卧位,头部置于碳纤维头托内,头部正中矢状面与正中定位线重合,使头部位于扫描野的中心,眼外眦—外耳道口连线垂直于检查床。常规以听眦线或听眶线为扫描基线,扫描范围从颅底至颅顶。16 排移动扫描参数:管电压 120 kV,管电流 8 mA,探测器组合 16.0 mm×1.1 mm,进行逐层扫描,层厚 2.2~4.4 mm,层间距 2.2~4.4 mm。

 

2.增强扫描:扫描参数与平扫相同。采用高压注射器经静脉团注对比剂,观察动脉瘤、动静脉畸形等血管病变时,流率为 3.0~4.0 mL/s,用量为 50~70 mL。根据病变的性质设置头部增强的延迟扫描时间,血管性病变延迟 25 s,其他病变 50~55 s。

 

3.颅脑 CTA:采用 16 排移动 CT 螺旋增强扫描方式,包括容积重建和最大密度投影模式。采用对比剂碘克沙醇注射液,用高压注射器肘静脉团注,流率为 4.0~5.0 mL/s,注射后延迟 24 s 扫描。

 

4.颅脑 CTPI:选择国产 16 排移动 CT 对患者平扫并行 CTPI 检查,平扫层厚设 4.4 mm。以感兴趣区层面为中心,进行 CTPI 检查。参数:管电压 120 kV,管电流 8 mA,层厚 1.1 mm,层间距 1.1 mm。旋转速度为 1s/rot,扫描时间:50~60 s。经肘静脉高压注射非离子型造影剂碘比醇注射液剂量 100 mL,注射速度2.3 mL/s。检测病侧感兴趣区和健侧相对应区域脑血流量(cerebral blood flow,CBF)、脑血容量(cerebral blood volume,CBV)、对比剂平均通过时间(mean transit time,MTT)、达峰时间(time to peak,TTP)。将扫描获得的 CTPI 图像传输到后处理工作站,采用思创医学图像处理软件 Anythink CT 16,以去卷积法分别测算 CBF、CBV、MTT、TTP 值。

 

(三)脑卒中 CT 结果判定

 

1.CT平扫:CT 平扫用于甄别是出血性或缺血性卒中。急性出血性卒中 CT 影像多表现为高密度血肿影或/和脑室、脑池出血征象。AIS 患者在发病6h 内见不到脑组织低密度改变。结合病史和体征确定为 AIS 的患者,符合溶栓者应及时给予溶栓处理。一旦时间过长出现低密度改变,提示脑梗死发生或合并缺血性脑水肿,此类患者不适合溶栓治疗。

 

2.CT 增强扫描:急性脑卒中患者 CT 增强扫描应用价值不大。CT 增强扫描主要用于检查动脉瘤、动静脉畸形、海绵状血管瘤等血管病变引起的脑出血,以显示血管病变的部位和结构征象。

 

3.CTA 成像:为非创伤性血管成像技术,CTA 检查通过对比剂可清晰地显示脑内血管及其异常改变,对创伤性血管破裂出血、高血压血管破裂出血、动脉瘤破裂出血及闭塞性脑血管病变等疾病提供可靠的诊断依据。

 

4.CTPI 图像:CTPI 成像是脑血流动力学的功能性检测新技术。通常情况下,CBF、CBV 轻度下降提示脑灌注不足或为梗死前期。而 CBF 降低或 CBF与 CBV 同时下降,提示为梗死前Ⅱ期,临床上应积极干预治疗,以减轻缺血性脑损害。若在脑梗死的CTPI 图上,显示梗死核心区 CBF、CBV 均明显下降,而其周围 CBF 降低或 TPP、MTT 增高的区域范围大于梗死区,此被视为存在缺血半暗带,需要及时处置以免缺血半暗带发展为缺血性坏死。CBV 出现下降或 CBF 及 CBV 均降低,表明脑灌注不足加剧,预示缺血梗死风险增大。因此,CTPI 检测的意义不仅用于确定脑梗死灶及缺血半暗带,更重要的用于预判脑灌注不足的存在,以及向脑梗死发展的趋势,为及早干预提供重要参考。

 

(四)“移动卒中单元”的应用

 

“移动卒中单元”开创了 AIS 救治的新模式。利用在“移动卒中单元”上配备的移动 CT、检验设备、监测仪器,以及远程移动会诊系统,将卒中的体征检查、CT 诊断、溶栓、监测融为一体,改变了卒中的传统治疗流程,将 CT 诊断和溶栓治疗从院内前移到院前(卒中发生现场),并利用远程会诊实时指导卒中的处置,以赢得卒中溶栓治疗 60min“黄金时间”。

 

1. 国外“移动卒中单元”应用:德国柏林的Webber 教授团队设计了一个类似的卒中急救移动单元(stroke emergency mobile unit,STEMO),与德国消防队合作,在接到患者求救电话后,STEMO 系统即可一起行动。研究者在 2010 年进行了为期 3 个月的 PHANTOM-S 研究,证明“移动卒中单元”在AIS 的应用是确实可靠的,不会对工作人员和患者的身体健康产生危害,也不会增加患者静脉溶栓的出血率。采用“移动卒中单元”后,AIS 的响应时间(接到警报到治疗)从传统 的 75min 降低到平均35min,大约有 53%的患者在 60min 内接受了治疗,这个比例远远高于常规救治。

 

德国的 Ebinger 等评估了在“黄金时间”进行静脉溶栓治疗的效果,发现采用“移动卒中单元”系统可以将 60min 内进行静脉溶栓的比率提高 6 倍,而且治疗后 7d 和 90d 的患者死亡率不会增加,显著提高了治愈出院的百分比。PHANTOM-S 研究表明基于车载“移动卒中单元”的静脉溶栓可以减少从120 呼救到卒中处理的时间,不增加溶栓后出血、水肿等并发症的发生,让更多的患者在黄金时间内接受治疗,改善患者的预后。

 

2015 年美国克利夫兰成立“移动卒中单元”,分析了 100 例接受“移动卒中单元”治疗的患者,结果显示“移动卒中单元”可以显著缩短就诊至 CT 扫描的时间,提高 AIS 出现症状后黄金时间内的 rt-PA静脉溶栓率,改善患者的预后。

 

2.中国“移动卒中单元”应用:在中国采用常规的卒中诊疗模式,AIS 患者到达医院的时间大多数超过了治疗时间窗(3.0~4.5h),获得 rt-PA 静脉溶栓的比例很低。有研究报道,以中国 7 个城市 31 家医疗中心(80%为三甲医院)为对象,进行了一项为期50 d 的横断面前瞻性研究,结果显示约 80%的 AIS患者无法在发病 3 h 内到达医院。据中国国家卒中登记资料显示,中国 132 个城市自 2007 年 9 月至2008 年 8 月因 AIS 入院的 14 702 例患者中,只有181 例进行 rt-PA 静脉溶栓治疗,溶栓率仅为 1.63%。

 

中国脑卒中医疗质量评估协作组调查了4783 例AIS 患者,结果显示在发病 3h 内到达医院的 1091例(21.3%)患者中,仅有91 例(1.9%)接受了 rt-PA静脉溶栓治疗。可见现有的常规卒中诊疗模式很难满足患者溶栓的“黄金时间”要求。

 

2017 年 5 月一项研究报道,通过与基层乡镇卫生院合作,利用“移动卒中单元”对社区脑卒中患者进行随诊与治疗效果评估,在 140min 内连续进行了 35 例陈旧性脑卒中患者头部 CT 扫描,清晰地显示了卒中坏死灶的部位及其大小,评估结果显示卒中发生后接受溶栓治疗时间越短,软化坏死灶越小,疗效越好。

 

2017 年 3 月至 2018 年 10 月,一组多中心研究报道,利用 16 排移动 CT 进行床旁头部扫描 1604例,其中“移动卒中单元”出车急救 AIS、脑出血及重症脑病患者 389 例,从接到 120 中心出车电话,到现场完成移动 CT 头部扫描,耗时最短的仅 15min,最长 53min,平均 30min,而过去常规救治流程,从卒中发生到完成 CT 扫描的时间超过 3 h 以上。“移动卒中单元”的运用显著缩短了 AIS 发生至 CT 扫描和溶栓治疗的等候时间,提高了救治效率。

 

3.急性脑卒中的神经修复治疗:无论是出血性、缺血性脑卒中,或急性脑梗死血管再通后,可能发生缺血、缺血-再灌注损伤,受损区域的神经元易发生代谢障碍及细胞脂质过氧化损伤,引起细胞肿胀、坏死等一系列的病理改变,早期给予神经生长因子类药物治疗,可以抑制毒性氨基酸的释放和钙离子超载,减少超氧自由基的释放,减轻细胞程序性死亡(凋亡),维持神经元存活,促进神经轴突再生。对于急性脑卒中的患者,建议选用起效快、半衰期长的神经生长因子制剂。

 

随着“移动卒中单元”救治模式的快速发展,卒中的精准诊断与溶栓技术的不断完善与提高,将使更多的卒中患者在 60min 的“黄金时间”内获得及时有效治疗,显著降低脑卒中的死亡率、致残率,提升救治有效率。“移动卒中单元”中国专家共识的制定,将有助于“移动卒中单元”的标准化建设和规范化管理,促进其在临床的推广应用。

 
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