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杜亚松:关注儿童青少年精神疾病 | 文献述评

分类:
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作者:
H
来源:
医脉通精神科
2019/05/24 10:42

作者:上海交通大学医学院附属精神卫生中心 曹阳 朱书仪 杜亚松

 

 

 

2015中国统计年鉴显示,截至2014年底,我国14岁以下儿童超过2.2亿,约占人口总数的16.5%[1]。近年来,儿童的疾病谱发生了明显变化:一方面,曾经常见的儿童传染性疾病发病率显著下降,呼吸道感染、腹泻病、营养缺乏性疾病等发病率也逐渐降低;另一方面,伴随着社会工业化、都市化进程的推进,以及家庭结构、父母对子女教育方式等的改变,儿童青少年的心理压力日益加重,精神疾病发病率逐渐升高。

 

WHO 2013年全球疾病负担研究发现,中国儿童精神疾病负担占儿童总疾病负担的比例超过11%,其中抑郁症、品行障碍等疾病负担居前列。我国多项地区性的儿童精神疾病流行病学调查发现,中国儿童精神疾病患病率约为12.8%-16.2%;然而,家长们往往更容易注意到儿童的躯体疾病,却总是忽视儿童的精神问题[2]

 

一、常见儿童精神疾病

 

除了与成年人共有的精神分裂症、抑郁障碍、焦虑障碍等疾病以外,儿童精神障碍还包括一些特发于儿童期者,如孤独症谱系障碍、注意缺陷多动障碍、品行障碍等。

 

抑郁障碍是最常见的儿童精神疾病。儿童正处于生理和心理发生巨大变化的阶段,易暴露于抑郁障碍的一系列危险因素之下。研究发现,超过24%的儿童青少年在18岁前曾有过符合临床诊断标准的抑郁症状[3]。儿童青少年抑郁障碍患病率集中在1.2%-3.1%左右,且抑郁障碍患儿常共病其他精神障碍[4]

 

焦虑障碍也是儿童常见的情绪障碍之一,以过分焦虑、担心、害怕为主要体验,伴有相应的认知行为改变和躯体症状。我国部分地区5-17岁中小学生焦虑障碍流行病学调查[5]显示,焦虑障碍的总时点患病率为3.63%,有24.4%-37%的儿童青少年发生过焦虑症状,且女性的发生率高于男性。

 

儿童注意缺陷多动障碍(ADHD)俗称多动症,主要表现为与年龄不相符的注意力不集中、活动过度、情绪冲动和学习困难等,病因涉及出生缺陷、遗传、神经心理发育异常、家庭与环境等影响因素,总体患病率为5.7%(95%CI 4.9%-6.6%),男童总发病率为7.5%(95%CI 6.4%-8.8%),女童总发病率为3.4%(95%CI 2.7% -4.4%); 我国近年儿童ADHD发病率呈逐渐上升趋势,不发达地区发病率最高,小学生大于学龄前儿童[6]

 

孤独症谱系障碍(ASD)是一组发育障碍性疾病,表现为语言沟通障碍、社会交往障碍、表情贫乏、兴趣范围狭窄和行为模式刻板等。过去20年间,一些发达国家ASD患者的数量呈爆发式上涨。一项纳入30篇文献的探讨中国儿童ASD患病率的meta分析[7]显示,中国儿童ASD患病率26.50/10000;孤独症患病率为14.00/10000。与发达国家相比患病率明显偏低,但呈逐年升高趋势,男童患病率显著高于女童。

 

品行障碍主要表现为持久性的反社会行为、攻击性行为和对立违抗行为。这些异常行为严重违反了相应年龄的社会规范,与正常儿童的调皮和青少年的逆反行为相比更为严重。品行障碍是ADHD常见共患病,研究发现ADHD合并品行障碍学生总患病率为3.86%,其中男性总患病率为5.63%,明显高于女性的1.31%,且注意缺陷、多动-冲动为主型的ADHD合并品行障碍的男性患病率均明显高于女性(P<0.05)[8]。ADHD合并品行障碍情况存在社会普遍性,且发病率越来越高,家长、学校和社会应引起高度重视[8]

 

儿童精神分裂症的患病率较成人低,以思维联想障碍、情感障碍为主要特征,与相应年龄行为的活动表现相比存在明显的异常和不协调,起病年龄最小者为3岁,一般以12-14岁为主。10-18岁儿童青少年中,因精神分裂症收入精神科病房所占的比例约为25%[9]。青少年患者的预后也相对较差:症状缓解率仅为14%-25%;50%-74%的患者有持续功能损害,复发率高达80%-90%[9]。因此,这一患者群体的优化治疗对于患儿本人、患者家庭及整个社会均具有重要意义[9]

 

除此之外,双相情感障碍、进食障碍、酒精滥用、药物成瘾等在儿童中的发病率也呈逐渐升高的趋势。另外,电子产品(网络)依赖或过度使用、学习困难、睡眠障碍等在儿童青少年中的发病率也逐渐增加。

 

二、治疗

 

我国当前从事儿少精神医学的医生数量仅为成人精神科医生的1/50,而美国为1/4。此外,针对儿童青少年精神科患者,医生的临床经验相对较少,临床药物使用困难。一方面,儿童血清蛋白的结合能力与成人不同,游离活性药物浓度较高;另一方面,儿童肝脏代谢药物的速度为成人的两倍,药物半衰期可缩短。药物使用过量时,儿童会比成人面临着更大的危险性,因此精神药物的选择需要更加慎重。

 

例如据报道,某些阿立哌唑的剂型中含有丙二醇,如果在新生儿中口服、静脉注射(大于3,000mg/d)或局部使用,必须警惕其潜在的致命毒性,包括代谢性酸中毒、癫痫发作、肾功能衰竭和中枢神经系统抑制;儿童和成人的毒性也有报告,包括乳酸酸中毒、癫痫发作和呼吸抑制,使用时必须谨慎[10,11]

 

以下着重介绍儿童青少年精神分裂症的治疗:

 

(一)青少年精神分裂症患者的治疗原则

 

推荐口服抗精神病药物联合心理治疗(家庭干预加个体认知行为疗法),治疗方法上应遵循以下原则:

 

▲ 若青少年患者及其父母和照料者希望尝试单用心理治疗,建议其联用抗精神病药治疗,因为心理治疗与抗精神病药物联合治疗更有效。

 

▲ 若此时青少年患者及其父母和照料者仍想单用心理治疗,推荐家庭干预联合个体认知行为疗法。

 

▲ 可在限定时间内(≤1个月)评估治疗选择,包括引入抗精神病药物治疗。

 

针对治疗剂量,应遵循以下原则:

 

▲ 青少年对药物不良反应更敏感,因此需要低剂量起始,在数天至数周的时间内逐渐加量。尽管青少年的药物代谢可能更快,但不推荐使用高剂量。

 

▲ 避免抗精神病药快速加量,避免早期合并使用抗精神病药,除非是短期使用(如换药期间)。

 

另外还需要遵循:

 

▲ 持续监测患者的症状、痛苦程度、损害程度和功能水平等。

 

▲ 监测青少年的躯体健康及抗精神病药的疗效,从刚开始12个月直至病情完全稳定。与患儿及其父母讨论他们希望使用的非处方治疗方式(如补充及替代治疗)。

 

▲ 对于首次出现持续精神病性症状的青少年患者而言,不应在初级保健机构启动抗精神病药物治疗,除非由经过青少年精神健康方面培训的精神科医生进行处方。

 

▲ 急性期后的恢复期早期,回顾精神病发作对患儿和父母的影响,指导康复计划。

 

▲ 告知患儿及其父母,急性发作后1-2年停药的复发风险较高。

 

▲ 如果要撤药,需要逐步进行,并定期检测复发迹象和症状;撤药后,至少2年内继续检测复发迹象和症状。

 

▲ 若足量使用至少两种抗精神病药6-8周后疗效不佳,则使用氯氮平。

 

患儿存在急性攻击行为及激越时:

 

▲ 推荐以非药物治疗起始,包括安抚等;若非药物治疗不足以控制行为,则考虑使用药物治疗。通常优先选择肌注剂型,此举有望避免躯体约束。

 

▲ 针对儿童青少年患者使用镇静药物和/或约束的医务人员需经过培训,并保证业务熟练。

 

▲ 精神分裂症患儿可能对自身或他人构成风险,需紧急镇静。使用高效价抗精神病药(如氟哌啶醇)时务必高度小心,尤其是之前未使用过抗精神病药者,因为这一人群发生急性肌张力障碍的风险很高。

 

▲ 紧急镇静后,若状况适宜,则与患儿及其照料者讨论其体验,清楚地解释为何使用紧急镇静/约束,并加以记录。

 

(二)抗精神病药治疗

 

2015年英国《Maudsley处方指南》(第12版)青少年精神病的抗精神病药治疗选择如下:一线治疗药物包括阿立哌唑(10mg)、奥氮平(10mg)、利培酮(3mg);二线治疗为换用另一种一线药物;三线药物为氯氮平。

 

Correll CU等[12]对年轻精神分裂症患者抗精神病药治疗的安全性和耐受性进行了综述。结果表明,儿童和青少年在使用抗精神病药物时出现不良事件(如锥体外系症状、催乳素升高、体重增加及代谢副作用)的风险高于成人。另一项研究调查了抗精神病药在儿童青少年中安全性的比较,结果显示,奥氮平和利培酮易引起显著的体重增加及相关代谢问题,喹硫平及齐拉西酮在体重增加、糖代谢、泌乳素水平及锥外系反应方面耐受性相对较好,阿立哌唑相对最好。

 

以下药物已获得美国食品药物监督管理局(FDA)批准,用于青少年精神分裂症的治疗:

 

1. 阿立哌唑:适应证包括精神分裂症-青少年;双相Ⅰ型躁狂和混合发作单药治疗或作为锂盐或丙戊酸的辅助治疗;儿童孤独症障碍相关激惹;Tourette综合征。用于13-17岁精神分裂症青少年患者时,口服阿立哌唑的初始剂量为2mg/日,持续2天,然后加量到5mg/日,再持续2天,进一步增加至10mg/日的目标剂量。随后的剂量增加以5mg/日的增量进行,直至最大日剂量30mg。特别提醒:未发现30mg/日比10mg/日的剂量更有效。

 

2. 奥氮平:适应证包括精神分裂症(13-17岁);双相Ⅰ型躁狂和混合发作(13-17岁)。

 

3. 利培酮:适应证包括精神分裂症(13-17岁);孤独障碍相关激惹。

 

4. 喹硫平缓释片:适应证包括精神分裂症患者(13-17岁);双相Ⅰ型躁狂急性单药治疗-儿童青少年(10-17岁)。

 

5. 帕利哌酮缓释片:获得NMPA批准用于青少年(12-17岁,体重≥29kg)精神分裂症患者的治疗。

 

6. 鲁拉西酮:适应证包括精神分裂症(13-17岁);双相Ⅰ型抑郁发作单药治疗-儿童青少年(10-17)。一项研究[13]表明,青少年精神分裂症患者分别使用鲁拉西酮40mg、80mg或安慰剂治疗6周后,两种剂量的鲁拉西酮相比于安慰剂均可带来具有统计学及临床意义的病情改善,且耐受性总体良好,尤其是对体重及代谢指标的影响较小。

 

小结

 

伴随着社会工业化、都市化进程的推进,以及家庭结构、父母对子女教育方式等的改变,儿童青少年的心理压力日益加重,精神疾病发病率逐渐升高。除了与成年人共有的精神分裂症、抑郁障碍、焦虑障碍等以外,儿童精神疾病还包括一些特发于儿童期的精神疾病,对儿童的健康发育造成了显著损害。

 

儿童青少年患者处方第二代抗精神病药物明显增加,应遵循治疗原则,注意监测安全性指标,全程评估风险和获益。

 

 

参考文献

1. 中国统计年鉴-2015. 中华人民共和国国家统计局.

2. Lancet Psychiatry. 2019 Mar;6(3):211-224.

3. Angold A, Costello EJ, Worthman CM. Puberty and depression: the roles of age, pubertal status and pubertal timing[ J] .PsycholMed, 1998, 28 (1): 51 -61.

4. 张郭莺,杨彦春,黄颐,刘书君,孙学礼.成都市6~16岁儿童少年抑郁障碍的流行病学调查[J].中国心理卫生杂志,2010,24(03):211-214.

5. 叶海森,罗学荣,袁秀红,韦臻,管冰清,宁志军.长沙地区中小学生焦虑障碍患病率调查[J].新乡医学院学报,2013,30(10):814-816.

6. 童连,史慧静,臧嘉捷.中国儿童ADHD流行状况Meta分析[J].中国公共卫生,2013,29(09):1279-1283.

7. 刘贤,林穗方,陈文雄,产凡凡,沈松英,邱琇.中国儿童孤独症谱系障碍患病率Meta分析[J].中国儿童保健杂志,2018,26(04):402-406+429.

8. 李宇,黄明欣,于情,赵冰.儿童青少年注意缺陷多动障碍合并品行障碍的调查研究[J].国际精神病学杂志,2015,42(05):32-35.

9. Can J Psychiatry. 2017 Sep;62(9):648-655.

10. 李鹏程.研究阿立哌唑对精神分裂症患者心理状态、不良反应及预后的影响[J].中外医疗,2018,37(32):114-116.

11. 许秀峰,司天梅,李涛,王传跃,蔡军,王高华,赵靖平,张明园,江开达.阿立哌唑临床应用专家建议(一)[J].临床精神医学杂志,2014,24(06):361-363.

12. Correll CU, et al. JAMA Psychiatry, 2014, 71(12): 1350-1363.

13. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2017 May 5. doi: 10.1089/cap.2016.0189.

 

儿童分裂症?

精神分裂症是一种精神障碍,往往在青少年后期或成年早期发生。它是一种会影响一个人如何认知世界,如何思考和如何行为的大脑疾病。精神分裂症患者存在阳性症状和阴性症状。阳性症状包括:妄想,幻觉以及紊乱的言行。这些症状常常与阴性症状相互交织。常见的阴性症状包括:情感迟钝,情感平淡,思维贫乏,和意志减退。精神分裂症通常需要多年的发展。患者在阳性症状出现之前往往会存在数年的阴性症状。

精神分裂症的发生有时有遗传的因素,虽然并不总是如此。产伤和胎儿时在宫内受到的损害也会增加个体后期患精神分裂症的危险。大量使用大麻可能会导致有患病高风险的青年出现精神分裂症。

精神分裂症同样常见于男性和女性。女性的发病年龄较迟,相较于男性通常迟10年左右。一些研究表明患病的女性往往有更多的偏执性的妄想和幻觉,而男性则更加混乱,有更多的阴性症状。

怎样发现您的孩子患有精神分裂症呢?

许多患精神分裂症的年轻人会表现出缓慢而渐进的发病过程(通常超过6-9个月或更长时间)

早期症状包括:•社交退缩•奇怪行为•忽略个人卫生•过分专注于宗教或哲学的思想•年轻人可能会分享离奇的想法,或可能会抱怨被别人迫害•他们可能开始滥用药物 - 特别是酒精和大麻,并同时发展出物质滥用障碍•难以集中注意力•情感平淡,言语减少,缺乏意志

有时很难区分精神分裂症的起病阶段和其他精神障碍如抑郁症或社交焦虑障碍。

根据《精神疾病诊断与统计手册》(the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM)诊断精神分裂症。被医疗专业工作者诊断为精神分裂症的个体,其总体症状必须持续6个月以上,且急性期症状(幻觉和妄想)必须持续至少一个月。

还一定经历了日常生活的一个或多个领域(社会,家庭,人际关系,学校/工作)中的严重功能障碍,等等。

 

如何预防精神分裂症复发?

 

 

生活中怎样预防精神分裂症复发?我们都知道精神分裂症在众多精神疾病中,是最为严重的一种,不但治疗难度大,而且还极易复发。如果治疗不好,或是病情得到控制后,家庭护理做得不到位,都会导致疾病复发。每个精神分裂症患者来院治疗时,主治医师都会告诉家属及患者复发的危害性有多大,所以怎样有效的预防精神分裂症复发是很重要。1) 时刻观察患者,及时发现复发征兆精神分裂症的复发是有前兆的,只要及时发现,及时调整药物和剂量,就能防止复发。常见的复发先兆有:患者无原因出现睡眠不好、无故发脾气、懒散、发呆发愣、不愿起床、烦躁易怒、胡思乱想、情绪不稳、说话离谱,或病中的想法又再次出现等。这时就应该及时就医,进行调理,病情波动时的及时处理可免于疾病复发。

2) 坚持维持量服药治疗是最有效预防精神分裂症复发措施临床大量统计资料表明,大多数精神分裂症的复发与自行停药有关。自行停药的患者复发率比坚持服药的患者复发率高出80%。因此,患者和家属要高度重视维持治疗。

3) 坚持定期门诊检查一定要坚持定期到门诊复查,使医生连续的、动态的了解病情,使患者处于医生的医疗监护之下,及时根据病情变化调整药量。通过复查也可以使患者及时得到咨询和心理治疗,接触患者在生活、工作和药物治疗中的各种困扰,这对预防精神分裂症的复发也起着重要作用。

 

精神分裂症康复期怎样护理?

 

1、要营造一个良好的生活环境:忌处于人多喧闹、嘈杂的环境中。一个良好的养病环境,可以有效的缩短疗程。

2、避免刺激:不应看一些带有刺激性的电视、电影或生活中真实刺激的一些事情,切忌不能使患者的情绪大起大落,这样很容易使疾病复发。

3、不可独自外出:患者在康复期,面对一些应激事情不能很快的做出正确决定。在这种时候患者就容易焦虑、紧张、着急,会产生一定的危险,或加重病情。

 

精神分裂症患者综合性的治疗包括:

 

精神分裂症患者的治疗计划需要以尽量减少症状,提高生活质量为目标,通常综合性的治疗包括:

抗精神病药物

对话者和家属的宣教和支持

社交技能训练

日常生活能力的回复

职业训练和工娱治疗

认知行为治疗

 

注意缺陷多动障碍?

 

 

注意缺陷多动障碍(ADHD)往往在7岁以前起病,症状可能会持续至青少年期,甚至有的时候会持续至成人期。ADHD主要表现出较一般人群更明显的、更多的多动、注意力不集中及冲动等症状。ADHD在不同的环境中均可出现,包括与朋友在一起,在家里以及在学校里,并且对功能具有影响。

ADHD是儿童期常见的神经发育性疾病之一,约5%的儿童患病。大约65%ADHD儿童到了青春期仍然符合ADHD的诊断。成人期的患病率约为3%。冲动及多动经常会导致破坏性行为,在教室里面经常能见到。要诊断ADHD,其症状(见下面的诊断标准)必须在2个或2个以上的场合存在。

 

什么原因导致了ADHD?

 

 

就我们目前所知,ADHD具有很重要的遗传病因,存在家族聚集性,约75%的直系家属存在ADHD

ADHD以男孩多见。ADHD女孩一般在维持注意力方面存在困难,但是也常常会像男孩一样表现出多动。注意力存在困难的女孩经常在做“白日梦”,而注意力不集中的男孩更可能会玩耍或者漫无目的的瞎闹。

 

 
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