沃森医学

抑郁与疼痛 | 文献述评

分类:
沃森医学
作者:
H
来源:
医脉通编译
2018/12/15 12:52

      抑郁及疼痛障碍在临床中均很常见。两者存在某些共同的机制,常伴随出现并互相加重,对患者的功能水平及生活质量造成严重影响。针对伴有疼痛症状的抑郁患者,以及伴有显著抑郁情绪的疼痛患者,治疗策略与未共病者存在差异。

 

      一项发表于最新一期Harvard Review of Psychiatry的综述中,来自加州大学洛杉矶分校David Geffen医学院等机构的研究者对28篇相关文献进行了回顾,旨在分析抑郁与疼痛的相关性及共病患者的治疗。以下简要介绍主要内容:

 

  相关性  

 

      研究总体显示,疼痛与抑郁高度纠缠错结,共同恶化躯体及心理症状,导致功能转归不佳及症状持续时间延长。

 

     Ohayon等发现,慢性痛性躯体不适可导致抑郁复发,此时抑郁发作的特征包括持续时间长、悲伤情绪重、心境不稳及严重疲乏。Geerlings等开展的纵向研究显示,抑郁症状与慢性疼痛显著相关,且这一相关性在男性中较女性更为显著。

 

     多项研究在神经通路及生理进程层面探讨了抑郁与疼痛的相关性。Yang等发现,抑郁可视为脑内的一种炎性反应,由促炎性细胞因子诱发;这些因子也可诱发疼痛,而抑郁症状的存在可降低个体对疼痛的耐受力。Thornton等发现,应激激素水平的升高是机体针对疼痛及抑郁共同的生理学反应。也有研究者认为,尽管疼痛与抑郁存在共同的症状学表现,但神经病理性疼痛与抑郁在很多重要方面存在差异,有待进一步探讨。

 

  治疗证据  

 

     关于抑郁共病疼痛的治疗,现有循证学证据有限,而临床中实际采用的治疗五花八门。

 

     总体而言,5-HT及NE系统同时参与了疼痛及抑郁的生化进程,而5-HT及NE能抗抑郁药在改善抑郁的同时也有助于改善疼痛。例如,一项针对类风湿性关节炎患者的研究显示,帕罗西汀及阿米替林均可同时显著改善患者的抑郁及疼痛症状,但帕罗西汀的耐受性更佳。Goldstein等发现,相比于安慰剂,度洛西汀可同时改善患者的疼痛、躯体及情绪症状。

 

      然而,对于共病疼痛及抑郁的阿片依赖患者,长效阿片受体部分激动剂丁丙诺啡则未显示出显著的疗效。

 

      常用药物中,SNRI类抗抑郁药度洛西汀的证据较多。例如,Wohlreich等发现,度洛西汀可显著改善伴或不伴关节炎的老年患者的抑郁症状,还可「捎带」显著改善其中伴关节炎者的疼痛症状。一项针对伴痛性躯体症状的门诊内源性抑郁患者的研究显示,相比于无痛性症状者,伴有此类症状者对度洛西汀的治疗反应更佳。其他研究也显示,度洛西汀60mg/d可有效治疗抑郁症患者的痛性躯体症状,而疼痛严重度的下降独立于抑郁症状的改善。

 

       有研究者比较了α受体阻断剂多沙唑嗪、SSRI类抗抑郁药舍曲林及度洛西汀针对慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征患者疼痛症状的疗效。治疗1、3、6个月后,多沙唑嗪的有效率分别为4.88%、19.51%、56.10%,舍曲林的有效率分别为9.76%、36.59%、63.41%,度洛西汀的有效率分别为36.36%、88.64%、88.64%。

 

      一项随机对照研究中,250名骨骼肌肉源性腰痛伴中度抑郁的患者被随机分入常规治疗组(n=123)或干预组(n=127)。其中,干预组首先接受12周的抗抑郁药治疗,随后在12周内参加了6次疼痛自我管理项目,之后为6个月的维持期。结果显示,抗抑郁药治疗与疼痛管理项目相结合,可显著改善抑郁症状,并提高有效率及治愈率;此外,患者的疼痛严重度及疼痛相关残疾程度也有中等程度的下降,效果可持续12个月。值得一提的是,该项目采用了抗抑郁药的序贯优化用药,而非单一抗抑郁药;12个月时,超过一半已停用原抗抑郁药或换用其他药物,提示治疗并非一帆风顺。

 

      认知行为治疗(CBT)在管理慢性疼痛中展现出了一定的潜力。相比于其他传统手段,CBT的镇痛效果较弱,但优势在于同时改善心境转归。研究显示,短期强化动力学心理治疗及CBT可有效改善疼痛症状,也可减轻患者的心理痛苦、抑郁及灾难性思维。还有一些研究关注了其他治疗手段,如音乐治疗等,但结果并不一致。

 

  讨论  

 

      考虑到疼痛与抑郁的密切关系,对于共病痛性躯体症状及抑郁的患者而言,仅处理其中一方面是不够的,需同时加以解决。度洛西汀目前使用最为广泛,但目前尚不能确定哪种治疗手段最优。长期使用阿片类药物又可能与抑郁相关,患者需要非阿片类的镇痛手段。

 

      虽然有一些研究关注了抑郁症患者的痛性躯体症状,但探讨抑郁共病疼痛治疗的研究比想象中要少。总体而言,临床中实际使用的药物种类繁多,包括SNRI(如文拉法辛、度洛西汀、米那普仑)、SSRI(如帕罗西汀、舍曲林)、阿片部分激动剂-拮抗剂(如丁丙诺啡)、抗精神病药(如喹硫平缓释剂型)、三环类抗抑郁药(如阿米替林)等。除丁丙诺啡外,其他药物似乎均可部分改善抑郁及疼痛症状。具体而言,疼痛的种类也可能影响抗抑郁药的治疗转归,例如:

 

▲ 针对神经性疼痛、头痛及纤维肌痛,抗抑郁药似乎普遍有效;

 

▲ 针对骨骼肌肉疼痛,如非特异性的腰痛,单一抗抑郁药则不总是有效。然而,如果对抗抑郁药治疗进行优化,如一种药物疗效欠佳后换用另一种药物,并联合疼痛自我管理项目,则可显著改善患者的腰痛、膝盖痛及髋部疼痛。

 

      未来应进一步开展研究,以比较不同的SNRI类药物的疗效。行为治疗似乎可以改善抑郁及疼痛症状,但考虑到证据有限,故有待进一步探讨。

 

      合理控制氯胺酮剂量时,该药可有效治疗慢性疼痛,且有望促进阿片类及苯二氮䓬药物的戒断,或者成为阿片类药物的有效替代;近年来的新证据显示,氯胺酮可迅速改善难治性抑郁患者的抑郁症状。因此,氯胺酮有望成为抑郁伴疼痛患者的有效治疗手段,但目前尚无研究将两者同时加以探讨,需要进一步确定可行性及最佳给药方法。有个案报告称,氯胺酮改善了一名进展期帕金森病患者的一系列症状,其中包括自杀观念及严重疼痛等,但属于定性报告,缺乏量化评估。

 

       与氯胺酮类似,大麻素类物质也拥有治疗抑郁共病疼痛的潜力,如屈大麻酚(dronabinol)。例如,该药治疗7个月可显著改善慢性中枢神经性疼痛或纤维肌痛患者的抑郁及焦虑症状。然而,研究中有接近25%的受试者因无法耐受副作用而脱落,为该药的前景蒙上了阴影。

 

  结语  

 

      相比于未共病者,抑郁共病疼痛患者的躯体、精神及社会功能受损更严重。躯体疼痛或许只是抑郁发生或加重的其中一个原因,而心理痛也可能诱发及加重抑郁,反过来导致疼痛的加重。目前尚难以明确给出抑郁共病疼痛的治疗推荐;从临床角度出发,可以经验性地给予SNRI类药物治疗。此外,一些现阶段主要用于治疗抑郁的药物及心理治疗也有望同时缓解疼痛,进而成为共病患者的理想选择。

 

文献索引:IsHak WW, Wen RY, Naghdechi L, et al. Pain and Depression: A Systematic Review. Harv Rev Psychiatry. 2018 Nov/Dec;26(6):352-363

 
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